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子宫内膜癌治疗相关问题 北京大学人民医院?王建六 子宫内膜癌治疗相关问题北京大学人民医院妇产科 王建六 一，?给大家讨论一下子宫内膜癌治疗的相关问题，都有哪些问题呢？二，?六个问题，时间都不会长，争取三十分钟左右咱们就结束。子宫内膜癌子宫切多大？好像这个问题很少有人来讨论，为什么？因为我们教科书、还有中华医学会妇科肿瘤的诊治指南里面都说的很清楚，子宫内膜癌子宫切多大还要讨论吗?我们要讨论。第二个是淋巴结是不是要切除，既然是子宫内膜癌，我们要做一个分期的手术，淋巴结当然要切除，为什么还要讨论呢？不见得都要切，切了不见得就有好处。第三个子宫内膜癌的分期手术一定要做腹腔冲洗液阳性，就是ⅢA期，那么ⅢA期的病例我们怎么办？是不是和其他两种情况，附件受侵或者是子宫浆膜层受侵的ⅢA期处理一样？第四个问题手术后辅助放疗、化疗，我们手术做完了，病理报告拿到手中了，看到一个FIGO分期的结果，那么这个病人要不要辅助放疗、要不要辅助化疗，或者是什么都不用就随访呢？第五个问题就是子宫内膜癌是一个激素相关性肿瘤，那么我们能不能用内分泌相关治疗，就抗雌激素治疗，抗雌激素治疗效果如何、怎么样治。最后就是说年轻的子宫内膜癌我们能不能够考虑保留子宫或者是保留卵巢。六个问题。三，?子宫内膜癌子宫切除的范围，子宫内膜癌的标准手术方式是什么？子宫是做全子宫切除?做筋膜外？做次广泛？还是做广泛?按照我们过去教科书的规定，子宫内膜癌做子宫筋膜外子宫切除，≤中华医学会妇科肿瘤分会的诊治指南≥做筋膜外的子宫切除，如果是子宫内膜癌Ⅱ期，就做广泛子宫外切除，这是我们国内多年来研究的标准。四，?那么我们看看国外：Ⅰ期的子宫内膜癌，NCI-美国国立卫生癌症研究院它们的一个guide line，诊治指南：说Ⅰ期的子宫内膜癌可以做一个全子宫双附件选择性的盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除，那么这样的话就是说，对于一个Ⅰ期的子宫内膜癌，美国NCI的标准是全子宫双附件+选择性的盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除就够了，就是全子宫。那≤外科妇科肿瘤学≥第十三版也是全子宫双附件，它是一个基本的手术方式，primary op procedures，基本手术方式—全子宫双附件。中华医学会妇科肿瘤分会2006年底的标准是筋膜外全子宫切除+双附件+盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，从子宫切除范围来讲，美国的标准是全子宫，国际上公认的妇科肿瘤医学会也是全子宫，而我们中华医学会定的是筋膜外，所以有一些不同。五，?Ⅱ期子宫内膜癌我们还是看一下NCI,我们说Ⅱ期子宫内膜癌分两种情况，一种是肿瘤侵犯到宫颈管的粘膜叫ⅡA期，另一种是侵犯到宫颈管的间质叫ⅡB期。NCI的规定是如果是肿瘤浸润侵犯到宫颈管的粘膜层，ⅡA期的治疗手术的范围和Ⅰ期一样，没有必要扩大，如果是侵犯到宫颈管的间质的话，有两种治疗方案：第一个是全子宫双附件+淋巴结的活检，然后手术后放疗；第二个方案是和我们国内一样，是作为一个广泛的子宫切除+淋巴结的切除，这是美国的标准。六，?我们看Novak妇科肿瘤学第十三版，这一个是广泛的子宫切除+双附件+盆腔／腹主动脉旁切除，这是我们国内提倡的、倡导的、或者规定的这种手术方式，但它有一个注解，就是这种手术方式并不比放疗联合手术稍微小一点的这种方案好，那么意思就是说广泛的子宫切除+双附件+盆腔／腹主动脉旁切除不是一个好的手术治疗方案，那么它说比较好的方案就是筋膜外的子宫切除+双附件的切除+淋巴结的切除，然后手术后跟着一个放疗，就是手术范围小一点再加上手术后的放疗，这种效果可能更好，这是Ⅱ期子宫内膜癌的手术方式。七，?我们规定的是一个广泛的子宫切除术，而实际上我们可以在临床工作中间大家可以想一想：对于子宫内膜癌ⅡB期，我们在广泛的子宫切除手术以后，真正宫颈旁转移，主韧带、骶韧带或者阴道转移发生率高吗？很低，既然子宫内膜癌转移的途径很少往宫颈旁和阴道转移，为什么我们要切除那么多宫颈旁的组织和阴道呢?因为大家知道子宫内膜癌的宫体部分、病灶的宫体部分的话，它的扩散转移的途径是往盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结，而不是往宫颈旁，所以因此我们国家中华医学会妇科肿瘤分会制定的子宫内膜癌Ⅱ期要做广泛子宫切除手术是值得我们思考的。八，?到底怎么办？我们国内的标准和国外的标准有偏差，个人观点：Ⅰ期子宫内膜癌做全子宫切除手术范围是不够的，所以中华医学会妇科肿瘤分会定的筋膜外子宫切除手术有没有问题？没有一点问题，但是要知道筋膜外子宫切除手术怎么做，大家可以去看一下我们近几年出版的有关妇科手术的图谱、手术的专著，有没有一本书专门讲筋膜外子宫切除手术怎么做呢？我没有看到，那么有的说筋膜外子宫切除就是在宫颈的筋膜的外方切除子宫，我们在钳夹主韧带、骶韧带等等包括在切除子宫的时候不要紧贴宫颈，大家想一想如果我们不紧贴宫颈，在宫颈的筋