中重度感染的治疗.ppt

* Antibiotic choice had a major impact on mortality in ESBL-producing K. pneumoniae infection Carbapenems were associated with a very low mortality rate (results for some other antibiotics should be interpreted with caution due to low patient numbers in some treatment groups) Reference Paterson DL, Ko WC, Von Gottberg A, et al. Antibiotic therapy for Klebsiella pneumoniae bacteremia: implications of production of extended-spectrum beta-lactamases. Clin Infect Dis 2004; 39: 31-7. * 接种细菌量的大小是影响敏感性测试的结果的主要原因之一。临床微生物检测上常用浓度为105 CFU(菌落计数单位)/ml的接种进行微生物液体培养基测定。当使用浓度更高的接种时，抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变。这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种增加而明显升高的现象称为接种效应。 成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103–104 CFU/ml，组织感染的病菌浓度为105–107 CFU/ml，脑膜炎的病菌浓度为107–108 CFU/ml。 从上图看到：对于产ESBLs的大肠杆菌而言，体外药敏试验常以105 CFU(菌落计数单位)/ml的细菌量作为检测标准，所以头孢吡肟等抗菌药物在105 CFU(菌落计数单位)/ml细菌量时的体外试验中常呈敏感(Mic值1-8ug/ml)，而当在体内感染部位当细菌量为107 CFU/ml时，MIC值升30倍以上(32-大于128ug/ml), 按照判断标准为耐药。哌拉西林/他唑巴坦也有明显的接种效应。 上述研究说明，严重感染时体内的菌量较多，接种效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响，所以三、四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感，体内治疗感染的疗效可能不太可靠。 这也是为什么NCCLS规定：“凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感，临床均应报告耐药” 的重要原因。 * * 接下来我们一起来看一个 * * 下面我们一起来看一个美国和加拿大做的碳青霉烯联合喹诺酮治疗铜绿引起的VAP（呼吸机相关肺炎）的临床实验，结果显示，联合用药在各项指标（根据表格详述）均优于单药治疗！ * * Eagye et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30:746-752 * * Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010, 14:446Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010, * * 抗生素雾化吸入治疗VAT和VAP ATS 指南: 抗生素雾化可用于以下病原菌的治疗： 有高的MIC值 对全身抗生素治疗耐药 防突变浓度理论的出现。 防突变浓度 MPC 现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除感染” 为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，（如：在新喹诺酮类药物以及在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中）提出一新概念---- “防突变浓度” （Mutant Prevention Concentration,MPC） * Mutant Selection Window MPC MIC Serum or tissue drug concentration ＞ MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 ＜ MIC 无效，亦无突变 Time post-administration 抗生素雾化吸入后中央和末梢气道 的药物浓度和临床结果 与静脉滴注抗生素比较，雾化吸入抗生素后的呼吸道分泌物（气管吸出物）的药物浓度高出MIC的20 到100倍； 同安慰剂组比较，雾化组肺炎的临床症状得到较快的缓解； 降低了VAT发展到VAP的发生率； 降低了铜绿假单胞和鲍曼不动杆菌的定植率，减少了细菌耐药的发生率； Palmer LB, et al. Crit Care Med 2008; 36:2008–2013. Dhand R. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2008; 21:45–60. 减少了全身抗生素的使用； 加速了机械通气的撤离。 血清浓度低，低于肾毒性浓度，除肾衰患