中枢神经系统感染性疾病：病毒性脑炎细菌性脑膜炎.ppt

病理 化脓性脑膜炎增殖期 嗜中性粒细胞数量减少，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。 淋巴细胞 浆细胞 临床表现－症状 多爆发或急性起病 全身症状 ：畏寒、高热、上呼吸道感染 脑部症状：头痛、呕吐、精神症状、意识障碍 、昏迷 癫痫发作：婴幼儿发生率高达50% ，急性期脑膜炎中发生率更高，常为局限性发作伴偏瘫 临床表现－体征 脑膜刺激征 颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等） 脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（＋） 颅外感染灶 临床表现－并发症 硬膜：积液、脓肿 脑内：脑脓肿、脑梗塞 静脉窦血栓形成 脑积水 全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC 辅助检查 脑脊液：压力高；白细胞升高，可达1000—10000/mm3，中性粒细胞占80—90%；外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可100mg/dl以上；糖明显降低，氯化物稍低。 50%可找到病原菌。 80-90%CSF细菌培养阳性。 脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgM均明显增高。 病毒性脑膜脑炎 急性细菌性脑膜炎 结核性脑膜炎 真菌性脑膜炎 正常 开放压 N/H H H H- Very H 100-200mm 颜色 清 混浊 混浊/黄 清/混浊 清 细胞数 mm3 5-1000 100-50000 25-500 0-1000 5 分类 淋巴细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 淋巴细胞 脑脊液、/血浆含糖量比值 正常 低 低、很低（30%） 正常-高 66% 蛋白 0.5-1 1 1.0-5 0.2-5 0.45 辅助检查 细菌培养： ①增加检出率， ②李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。 ③可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。 影像学特征 一般征象早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强脑积水－早期并发症 轴位图显示蜿蜒的软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。 影像学特征 CT征象 平扫 轻度脑室增大 基底池消失 增强 脑沟、脑池内渗出有强化 低密度区与脑血流灌注改变有关 影像学特征 MR征象 渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强MRI上强化 FLAIR显示脑沟、脑池内高信号 并发症 梗阻性脑积水 脑室炎、脉络丛炎 脑血管（动脉炎、静脉血栓） 脑水肿、梗死 化脓性脑膜炎MRI a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b、与a同一层面的增强扫描T1像显示脑膜明显强化； c、冠状T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。 化脓性脑膜炎MRI 硬脑膜广泛增厚并强化 治疗原则 早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗 抗生素选择 选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分 抗生素用药程序 一旦诊断就应经验性治疗 经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性 待细菌培养结果回报后调整治疗 若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药 抗生素治疗的注意事项 细菌感染时，抗生素通过BBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。 最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。 随着CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法 致病菌 推荐治疗 备选治疗 肺炎链球菌 万古霉素+三代头孢 美洛培南、氟喹诺酮类 脑膜炎奈瑟菌 三代头孢 青霉素、氨苄西林、氯霉素、氟喹诺酮类、氨曲南 单核细菌增多 性李斯德菌 氨苄西林或青霉素4 复方新诺明、美洛培南 无乳链球菌 氨苄西林或青霉素 三代头孢 流感嗜血杆菌 三代头孢 氯霉素、头孢吡肟、美洛培南、氟喹诺酮类 大肠杆菌 三代头孢 头孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹诺酮类 三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟 易感因素 常见致病菌 推荐抗菌治疗 年龄 ＜1个月 无乳链球菌、大肠杆菌、单核细胞增多性李斯德菌、克雷伯菌属 氨苄西林联合头孢噻肟； 氨苄西林联合氨基糖苷类 1～23个月 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、无乳链球菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌 万古霉素联合三代头孢 2～50岁 脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌 万古霉素联合三代头孢 ＞50岁 肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、单核细菌增多性