百名博士中医临症精华经筋病“以痛为腧”刍议.docVIP

百名博士中医临症精华 经筋病“以痛为腧”刍议 经筋病，现泛指运动、神经系统类疾病，为针灸科常见病。长期以来，其选穴多崇古训，即“以痛为腧”。“以痛为腧”一词，首见于《灵枢·经筋》篇。该篇在叙述十二经筋的病候后，提出其“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。后杨上善进一步阐述道：“输，谓孔穴也，言筋但从筋所痛之处，即为孔穴，不必要须依诸输也。以筋为阴阳气之所资，中无有空，不得通于阴阳之气上下往来，然邪之入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”。至现代临床则将“输”引申理解为天应穴、阿是穴乃至压痛点。“以痛为腧”理论突出了经筋病的选穴特点，即与内脏病多整体取穴不同，它的取穴大多偏于局部。因而，千百年来，以其实用性和一定程度的有效性指导着临床，解决了许多具体问题。但随着医学的发展，人们对机体的每个实际层次有了更深入的了解，治疗方法也趋于多样化。相应的，对于针灸疗法，也就要求在把握疾病本身的基础上，进行更有针对性的治疗。这样，经筋病所强调的“以痛为腧”就表现出以下诸方面的局限性。 一、疼痛不能反映病因 疼痛按现代医学病因学分类，可分为原发性即原因不明的疼痛和继发性即症状性疼痛两大类，但其治疗均要求针对病因，切忌盲目止痛。由于历史的原因，中医学则往往擅长于对机体作总的、较为笼统的把握。对组成整体的各个部分，更多的是注重其功能，而不是具体的实际层次组织。诊病也多以人类自然的五官和四肢作为认识工具，依靠病人的叙述和临床征象来作出其病因、病机、病性、病势的判断，并演绎出治法、经穴。这样临证时除了那些极明显的局限性疾病外，对大多数的临床症状究竟属于局限性疾病还是全身性疾病的某个局部表现是认识不够的，治疗正确与否也完全取决于医者对四诊的驾驭能力和病人对症状的表述是否准确。因此，即如“以痛为腧”所言的疼痛，一般只包括了两方面的内容，即病人的主诉疼痛和医生用手直接触摸或按压病人的某些部位产生的痛感。而对疼痛性质的把握，则更偏重于病人主体对疼痛以及与疼痛并存的多种感觉的描述，然后依据这些感觉的描述来进行辨证论治。如是灼痛还是冷痛，即影响其判断为寒为热;是胀痛还是刺痛，即可使理气偏向活血。而运动系统病变，大多是局部的肌腱、滑囊等软组织损伤，常无全身性明显的寒热虚实，便易陷入无证可辨的窘境，而统概之为不盛不虚、气滞血瘀之类。即如经筋病的切诊，传统方法也仅是简单的靠医生用手揣摩病变部位，以推断病因、病位、病变性质，但这就对医生的实际经验要求很高，而且无论是按之快感，还是痛感，仍依赖于患者的描述，难以排除患者个体对刺激反应的敏感程度、表述能力乃至情绪的影响，缺乏客观评价标准。现在一般的中医院校针灸系尽管也强调西医教学，但对运动系统疾病的现代病因、病理研究并未能给予应有的重视，而“以痛为腧”，则在一定程度上更降低了针灸临床对疼痛的诊断要求。显然，疼痛作为许多疾病的共有症状，根本无法完整反映病因。对于经筋病疼痛，简单地加以诊断，缺少更细致地分析，都极有可能造成误诊。笔者临证数年，对此有较深体会。如一50岁左右的男性肩臂痛患者，疼痛数月，曾经数家医院诊作肩周炎，进行针灸治疗，最后被诊为肺癌之骨转移。另有一位老年女性患者，症状表现极象一般的臀上皮神经炎，在数月针灸治疗后被确诊为乳腺癌之骨盆转移。鉴于病变的复杂性，即便是似乎很明显的表现为运动系统的病变，也需要对其局部解剖、生理、病理、疼痛产生的原因、病变的具体位置、相应的可作鉴别的体格检查以及实验室诊断有较为深入地了解。否则不仅针刺疗效不好，还难以避免误诊、漏诊，而直接影响到病程乃至预后的判断。 二、痛处不一定便是病位 确定原发病位，是治疗经筋病的关键所在。而“以痛为腧”，则易给我们形成一种似乎疼痛处即病位的片面认识。在一部分浅表疼痛，如皮肤、筋膜、浅层腱鞘、骨膜引起的疼痛反映于体表确实可提供比较明确的病位，但深层躯体结构如深层骨膜、韧带、关节囊、肌腱、筋膜和肌肉，其疼痛的特征则是钝痛、弥散和不易定位，并可远离原发部位。运动系统的慢性损伤，多因劳累过度、长期的慢性劳损，尤其是不正确的劳动姿势和休息体位所造成，疼痛时间越长，变化越大，患者描述更复杂，有时难免情绪性因素会多于躯体性因素，所以凭患者的主观反映是不能确定病位的。临床上，我们常会碰到病人诉说臀部疼痛，但手却指到骶部;说肩前痛，但按压可能在肱骨大结节处出现痛点。另外，各种各样的牵涉痛也是病位难以确定的重要原因。如骶髂关节疾患产生的牵涉痛可达腰椎、坐骨神经分布区、鼠蹊部或大腿前面。再有同属膝痛、关节屈伸不利，它可以是膝半月板损伤、髌下脂肪垫炎、膝侧副韧带损伤、髌韧带损伤、髌下滑囊炎、膝骨性关节炎的共同症状，但确切病变位置并不相同。这方面，除了需要医生仔细诊察与比较，以寻找最明显的疼痛部位外，同样重要的便是观察运动或活动对疼痛的影响，以