不孕不育症病因初筛临床的路径 2.pptVIP

不孕不育症病因初筛临床路径的建设 南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 临床生殖医学科 刘嘉茵 冒韵东 王媁 丁卫 苏凤金 2 不孕症在全世界的发病率 美国 8.4% （1995） 北欧 8.4-21% （1994） 发展中国家 10-30% （1995） 上海 10-15% （1986） 重庆 8.4% （2006） 在不孕不育的人群 中需要借助辅助生 殖技术的夫妇约占 5-10％。 3 不孕不育诊治目前面临的问题 在亚洲的许多发展中国家只有不到20%的人口能到三级卫生机构就医。80%的不孕不育初筛在基层进行。 广大的基层医疗单位缺乏规范的不孕和不育诊治的训练、技术和设施。 以盈利为目的的非法医疗行为泛滥，主要表现为过度检查、过度诊断和过度治疗。 媒体和广告业的助纣为虐。 人民群众对不孕不育和生殖健康问题的知识贫乏。 4 我们近年来进行的工作 建立不孕不育的规范化诊治的临床路径； 各级不孕症诊治机构的设置； 各级专职医务人员的培训； 流行病学调查和数据库建设； 加强不孕不育诊治的质量控制和行业监督。 5 6 不孕不育症的病因分类 排卵原因（25%-30%） 盆腔原因（30%-40%） 男性原因（30%-40%） 免疫原因（10%-20%） 不明原因（10%-20%） 7 排卵原因 卵巢早衰 持续不排卵和多囊卵巢综合症 性腺发育不良 卵泡黄素化不破裂综合征 高泌乳素血征和垂体衰竭 黄体功能不足 低促性腺激素 8 盆腔原因 输卵管不通，积水或梗阻 子宫肌瘤 子宫畸形 子宫内膜异位症 盆腔粘连 9 男性原因 少、弱、畸精症和无精症 性功能异常 10 免疫原因 自身免疫抗体 抗心磷脂综合征 抗精子抗体 抗子宫内膜抗体 抗卵巢抗体 主动免疫缺乏症 封闭抗体缺乏 11 不明原因 有一部分人实际上是正常的，只是受孕能力较弱；大部分人可能是与年龄有关。 确实存在问题，但是现有的诊断方法不能确诊。 四步初筛未发现异常者。 12 不孕症初筛的临床路径（第一步） 男性精液分析 精子密度 20x106/L 精子活动率 50% a级 25% a+b级50％ 畸形率 35-40% 13 不孕症初筛的临床路径（第二步） 妇科检查 子宫的大小、位置、质地、活动度 子宫骶骨韧带根部的触痛和结节 附件的增厚和牵拉痛 必要时腹腔镜检查 14 不孕症初筛的临床路径（第三步） 排卵监测 基础体温测定 超声监测卵泡 激素测定 子宫内膜组织学 15 与排卵有关的激素测定 FSH，LH，E2，T，PRL，P， DHEA-S，Ins，FBS，SHBG， F，17-OHP； 检查的时间： 基础，排卵前，黄体中期 重复检查的重要性； 各项检查值的意义分析； 16 激素检测数值的意义 17 不孕症初筛的临床路径（第四步） 子宫输卵管造影 子宫畸形 输卵管积水 输卵管通畅度检查 子宫输卵管造影-碘油、水溶性造影剂 通液 B超下通液 宫腔镜下插管通液 腹腔镜下通液 18 19 初筛的循证依据 1．与妊娠结局直接有关的测试：①精液分析、 ②黄体中期孕酮的测定和排卵监测、 ③子宫输卵管造影或腹腔镜诊断输卵管的通畅度。绝对诊断如无精症、双侧输卵管梗阻、和无排卵，是确信无疑的不孕症的诊断，不经治疗，无法怀孕。 2．与妊娠结局不直接有关的测试：仓鼠卵穿透试验、性交后试验、宫颈黏液穿透试验、宫腔镜、和抗精子抗体测定。这些测试结果异常者常常能够自行妊娠而无须治疗。 3. 似乎与妊娠结局无关的测试 ：子宫内膜时相、精索静脉曲张、衣原体、输卵管镜。这些检查结果或已被证实与妊娠结局无关，或缺乏随访资料。 20 不孕症病因初筛的临床路径 不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估 精液分析 女方监测排卵 复查精液 盆腔检查 子宫输卵管碘油造影 腹腔镜检查 男性因素 排卵障碍 盆腔因素 不明原因 BBT B超监测 激素测定 21 初筛的费用 基本初筛 选择性 精液分析 100.00元 超声监测排卵 200.00元 妇科检查 10.00元 子宫输卵管造影 600.00元 共计 910.00元 复查精