详解病历书写基本规范-2011课案.ppt

\\26.102.100.6 病历质控文件夹 用户名bas密码bas 病程记录--医嘱 新《规范》明确了长期医嘱单、临时医嘱单的内容和格式，明确了每项医嘱均应有起始日期和时间、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 病程记录--知情同意书 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。 因此知情同意书(含病危通知书、病情告知书等)是病历的重要组成部分，同时也是医疗机构及其从业人员自我保护和规避法律风险的重要手段。 告知对象必须为患者本人或者为具备患者授权、并具备独立民事责任的患者亲属、法定代理人或被授权人。 病程记录--知情同意书 一般而言，以下情况应及时向患者或家属、被授权人沟通，并签署相应告知文书： 病情发生重大变化； 重要的诊疗措施； 手术、侵入性的操作； 变更治疗方案或手术方案(中转手术); 使用高值耗材或昂贵的检查、药品。 真实性是病历的第一要义，不存在可以掩饰的真相! 病历贵在记录有用的信息，而不是盲目要求记录详细 入院记录--初步诊断及医师签名 初步诊断指住院医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊断为多项时，按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前，对