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小脑梗死的诊断及分型 【关键词】 小脑；梗死；分型 　　Diagnosis and Sorts of Cerebellar Infarct 　　Key words:Cerebellum; Infarct; Sorts 小脑梗死的临床表现不一，症状呈多样化，诊断较为困难，近年来随着CT及MRI检查的 应用 ，报道增多。现统计了我院2003年至2005年经头颅CT确诊的小脑梗死，结合 文献 分析 如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组小脑梗死9例，占同期脑梗死(281例)的3.2%。男6例，女3例，男女之比为21。年龄40岁～72岁，平均年龄60岁。病因：高血压动脉硬化7例(77%)，心源性因素(风心病)1例(11%)，1例未发现明显病因(11%)。 　　1.2 临床表现 　　2例就诊时已昏迷，1例在一般体力活动下发病，5例在晨起发病，1例在午睡后安静状态下发病，多为急性或亚急性。临床表现的严重程度主要取决于梗死灶大小、部位、是否累及脑干区压迫第四脑室而 影响 脑脊液循环。临床症状主要有倾倒或步态不稳、眩晕、恶心、呕吐、头晕、耳鸣或听力减退，构音障碍。体征有共济失调、眼球震颤、肌张力改变(7例降低，2例增高)、意识障碍及双侧锥体束征。此外尚有霍纳氏综合征(1例)及偏盲(1例)。 　　1.3 头颅CT检查 　　CT检查在病后1 d～5 d，平均3 d。其表现可归纳为三类： 　　1.3.1 圆形或类圆形较小低密度灶 　　多位于半球深部，直径在1.0 cm～1.5 cm,一般占据2个层面。周围无水肿带，无占位效应。病后早期易误诊，后颅凹精细扫描有助诊断。有1例发病10 h CT扫描未见异常，48 h后经后颅凹精细扫描得以发现。 　　1.3.2 较大梗死灶 　　或靠近皮层呈楔形，或靠近小脑半球中央呈不规则形或类圆形，周边伴水肿带，有不同程度的占位效应(第四脑室受压、变形或移位)，病后1周～3周复查CT可见双侧脑室及第三脑室不同程度扩大，强化CT扫描，部分患者可见不规则增强，容易被误诊为占位病变(本组1例误诊为“胶质瘤”，后经降压、脱水、溶栓等 治疗 ，低密度影像消失，故仍考虑为梗死，随访3个月患者状况良好)，有1例误诊为高血压脑病，3天后CT证实为小脑梗死。 　　1.3.3 多灶梗死 　　即小脑梗死伴其他部位梗死，本组伴枕叶梗死1例，出现双眼同向偏盲。 　　1.4 腰穿检查 　　1例在病发后2 d行腰穿检查脑脊液压力轻度增高(1.98 kPa)，蛋白及细胞数正常，故腰穿检查对鉴别诊断意义不大。 　　1.5 治疗及预后 　　9例保守治疗，死亡1例，病死率11%。据临床分析，早期意识状态与预后有密切关系。2例病后48 h昏迷，有1例在5 d内死亡，就CT所见，病死率与四脑室受压并发梗阻性脑积水有关。 　　2 讨论 　　2.1 发病相关因素 　　本组资料表明，小脑梗死男性高于女性，考虑与男性更易患慢性颈椎劳损、增生及急性损伤而累及椎基底动脉系统有关。其次心源性因素在小脑梗死中也有发生，其原因尚不清楚。小脑梗死发病率很难确定，因为依据临床确诊极为困难，CT检查受后颅凹骨性结构干扰对较小病灶难以发现以及受发病时间的 影响 ，本组1例发病6 h后行头颅CT检查未见异常，拟高血压脑病 治疗 ，尔后患者逐渐出现意识障碍以至昏迷，72 h后再行头颅CT发现小脑大面积梗死，四脑室受压移位，这才确诊为小脑梗死。故复查CT有时很有必要，特别是伴发意识障碍其他原因尚无法解释时。近年来，随着CT质量的提高和核磁共振(MRI)的临床 应用 ，会发现更多的小脑梗死特别是小灶病例。 　　2.2 临床表现 　　根据本资料，提出以下几点供临床诊断 参考 ：中老年、急性或亚急性起病，以眩晕、恶心、呕吐、倾倒或步态不稳为主要症状；有眼震及不同程度的肢体或(和)躯干共济失调；可有颅神经及锥体束征；肌张力改变(多为双侧降低)；高颅压征。其中有一点临床值得注意，这就是小脑梗死患者很难正常行走或站立，这对某些轻症患者有一定鉴别意义。 　　2.3 临床分型 　　有人按临床表现、转归将小脑梗死归纳为三型。 　　2.3.1 良性型 　　仅有小脑症侯，如步态不稳、眼震等，预后良好。 　　2.3.2 假肿瘤型 　　早期以小脑症侯为主，数天内出现高颅压征。 　　2.3.3 昏迷型 　　病后短期内昏迷，多伴脑干受累或梗阻性脑积水。从本资料看，上述分型基本包括了临床经过。早期CT表现似与上述分型有一定关系：CT显示小梗死灶者多为良性型；CT表现小梗死灶，四脑室受压伴脑积水者为假肿瘤型；CT显示合并脑干梗死或梗死灶周围水肿压迫桥脑、延髓背部者为昏迷型。因此，如将CT显示与临床症侯结合分型，在病后早期即可对病情进展、转归有所估计，对指导早期治疗更为有益。 　　2.4 治疗 　　梗死灶