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舒张性心衰的诊治 南京鼓楼医院心脏科 施广飞 舒张性心衰定义 Eur Heart J 2007；28：2539－2550. 定义：难！ 专家意见：有舒张功能不良证据，但LVEF50％的心衰，较恰当的术语是：正常EF的心衰（HFNEF）或EF能保持的心衰（HFPEF） HFNEF的流行病学EUR Heart J 2007：28：2539－2550 20年前的估计：HFNEF约占所有心衰病人的1/3，预后比收缩性心衰好。 目前的估计： HFNEF约占所有心衰病人的50％以上，预后和收缩性心衰一样差。 HFNEF易患因素：老年人、女性、DM、肥胖、高血压、左室肥厚、冠心病。 有人称HFNEF是老年人的病。 HFNEF和收缩性心衰（HFREF）是一个综合征的不同阶段？还是两个不同的心衰综合征？ Eur Heart J 2007；28：2539－2550 危险 观察性研究显示，除个别例外，HFNEF的高死亡率与EF下降的心衰相似，两类心衰病人合并的疾病也相似 不同点：病因：前者高血压为主，后者心梗为主，另外前者老年更多，女性更多 迷茫 临床试验中HFNEF的死亡率大约只有EF下降心衰病人的一半，收集病例似乎也困难些（如Charm-preserved与Charm-added比，PEP-CHF和I-preserve也是如此） 困难 难于理解 瓣膜病，显著LVH，AF引起舒张功能不全易理解，但许多没有这些情况的病人是否真的舒张性心衰？还是误诊？ HFNEF病理生理不清楚：LV舒张功能不全？由于心血管顺应性下降引起的心室-血管偶联异常？肾脏对水钠处理功能不正常？其他？ 由于心衰症状+EF50%，作为诊断HFNEF的标准可能有不少误诊，2007年专家提出了诊断HFNEF的共识，其中强调了舒张功能不全的超声指标和BNP的切点。 LVEF如何测量？ 应按照美国超声学会和欧洲超声学会2006年发表的Simpson修改方案 推荐方法：Eur J Echocadiography 2006;7:79-108 注意1. HFNEF有LV长轴收缩↓，但被短轴收缩↑所代偿。 2.LV松弛功能依赖于收缩末负荷和容量，故诊断HFNEF必需排除LV明显扩大，LVEDVI97ml/m2。 如何诊断HFNEF ？ Eur Heart J 2007；28：2539－2550 必需满三个条件： 1、充血性心衰的症状或体征（美国心肺血管研究所费城心脏研究要求 心衰症状＋充血体征） 最常见症状：劳力性呼吸困难。 2、 LVEF正常或轻度异常（EF50%） 3 、LV舒张功能不良证据 左室向心性肥厚证据是否作为LV 舒张功能不良证据? 一组明确心衰病史（症状＋体征）病人，LVEF50%，左室向心性肥厚证据，92％病人最后通过血流动力学测定或多普勒心超证明有至少一项舒张功能不良指标。说明： LV向心性肥厚可以作为LV舒张功能不良证据的替代指标。故ESC 2007年专家共识把LV壁质量指数严重异常（男149g/m2，女122g/m2）作为诊断舒张功能不良证据之一。 LV舒张功能不良证据（一）Eur Heart J 2007；28：2539-2550. 有创评估（心导管）可提供HFNEF明确证据。 松弛功能：舒张时间常数（T）＞48ms为异常。 伸展性：在LVEDVI正常条件下，LVEDP＞16mmHg，或PCWP＞12mmHg为异常。 僵硬度：相对性舒张容量变化的舒张压变化dp/dv＞0.27为异常。 顺应性：僵硬度的反面，dv/dp。 LV舒张功能不良证据（二） 多普勒心超根据二尖瓣血流形态对LV舒张功能不良严重性分级。 二尖瓣舒张期血流形态不能区分正常舒张功能与舒张功能不全的假性正常。 LV舒张功能不良重要证据－E/E′（多普勒二尖瓣血流形态和二尖瓣环组织多普勒显像相结合的指标） E峰除与LA驱动压有关外，还与LV松弛动力学、年龄相关，且无法区别正常E/A和E/A假性正常化，脉冲波组织多普勒E′（二尖瓣环水平）主要与LV松弛动力学和年龄相关，故E/E′比值消除了LV松弛和年龄影响以及前负荷对E和E′的相似影响。 E/E′反映LA驱动压（或LV充盈压）。 专家对组织多普勒证据共识Eur Heart J 2007；28：2539-2550. E/E′＞15：LV舒张功能不全结论性证据。 E/E′＝8-15：LV舒张功能不全提示（非结论）证据。 E/E′＜8：不作为LV舒张功能不全证据（但不是排除LV舒张功能不全）。 LV舒张功能不全证据（三） 确有少数由于LV舒张压无明显升高，主要表现为LV松弛异常病人， E/E′＜8，表现在LV等容舒张时间（IVRT）延长