重症患者出凝血监测.pptVIP

重症患者出凝血监测;止、凝血和抗凝血机制;临床监测;临床监测;实验室监测;实验室监测;实验室监测;出凝血功能的术前评估;出凝血功能的术前评估;术中与术后出血分析;DIC;DIC;DIC诊断标准;DIC监测;DIC防治;DIC治疗;∴肝素 机理 加速AT-III对凝血酶的中和； 中和活化的因子XIa、Xa、Ixa； 促进纤溶作用； 降低血粘度等。 ;;禁忌症 有手术史及损伤创面未经良好止血者；近期有活动性出血；晚期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大，原发性纤溶也无应用指征。 ;剂量：一般首剂1.0mg/kg iv或静滴，以后0.5~1.0mg/kg q6h，滴完后3h用CT（试管法）作为监测肝素用量依据。一般CT延长1倍左右，提示剂量合适，近年来趋向于小剂量用药0.25~0.5mg/kg，q12h皮下注射。;DIC类型与病期 急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或预防性使用，剂量宜偏小。 酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。;肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄慢，用量宜小。 血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量。 ;血浆AT-III减少时，肝素用量适当增加，并补充AT-III制剂。 用肝素后要求 CT延长至15’~30’，＜12’提示用量不足＞30’提示过量或纤溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。 低分子量肝素的应用;分子量3000~7000，对凝血酶的作用较普通肝素弱，而抗Xa作用强于抗凝血酶，因此出血的副反应小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）抗凝作用可持续24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg.d（不同剂型，用量不同);其它抗凝药与抗血小板药 适用于慢性DIC或可疑DIC病例。 复方丹参 :抗凝血，抗血小板聚集作用。 低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，补充血容量，疏通微循环。;潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。 阿斯比林: 抑制前列腺素代谢抗血小板聚集。 噻氯匹定（Ticlopidine）:稳定血小板膜，抑制ADP诱导的血小板聚集。 AT-III : 和肝素合用可减少肝素用量，增加肝素疗效。 ;补充凝血因子 新鲜全血、新鲜血浆、血小板、纤维蛋白原、PPSB。 在DIC发病因素未去除前单独补充凝血因子可加重DIC，需合并肝素应用。;纤溶抑制剂 适应症： 有纤溶亢进的临床及实验证据; DIC晚期继发性纤溶成为出血的主要 原因. ;制剂： 6氨基乙酸（EACA）2.0~10.0g/d分次静滴，静滴过快可使血压下降，血尿忌用。 对羧基苄胺（PAMBA）0.2~1.0g/d分次iv 止血环酸（AMCA）500~700mg/d分次 抑肽酶 广谱蛋白酶抑制剂，兼有抑制纤溶及Xa作用，5万u首剂→1万u/h，持续静滴。 ;溶栓疗法 适应症 脏器功能损害表现突出，经DIC治疗无好转； DIC末期，凝血及纤溶过程均无阻止，脏器功能恢复欠佳； ;有明显血栓栓塞的临床及实验室依据。 制剂 尿激酶: 首剂4000u/kg→400u/kg.h，新制剂单链尿激酶特异性强（有赖于纤维蛋白存在），副反应少。 t-PA : 高效特异的纤溶酶原激活剂。 ;其它治疗 糖皮质类固醇激素: 不宜常规使用，在以下情况时可适应应用： ①基础疾病需糖皮质激素使用，如各种变态反应所致的DIC ;②感染性休克伴发DIC，皮质激素可减轻中毒症状 ③并发肾上腺皮质功能不全。 山莨岩碱 可解除血管痉挛，改善微循环，纠正休克。 ;外科手术与DIC 机制 大量组织破坏，组织因子进入血液，血管内皮下成分暴露，创伤伴发休克、感染，均可激活外源、内源凝血系统。体外循环时红细胞破坏，血小板破坏可释放促凝物质促进DIC。输入大量库血，已凝集成颗粒的物质亦可促进DIC。;预防 精心手术，加强止血措施。 防止感染、休克、缺O2、酸中毒、电介质紊乱。 术前伴高凝状态（高血脂、高血压、糖尿病），可于术前2-3天应用抗血小板药及降低血粘度。 ;治疗 1)解除病因，改善微循环。 ; 2)抗凝治疗对急性DIC高凝期和消耗性低凝期有效，但肝素应用需慎重，先静注25mg~50mg，观察创面渗血情况，若无增多，再增加至50~100mg，加入鲜血中，使APTT维持在正常1.5~2.0倍，进入纤溶期可用抗纤溶药。 ;;发病机制;诊断标准;治