运行病历质量评分表1.docVIP

医院运行病历质量评分表 被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分： 项目 检 查 内 容 病案序号 病案1 病案2 住院号 管床医师 管床医师 入院时间 扣分标准 存在问题 扣分 存在问题 扣分 入 院 记 录 （10分） 是否在患者入院后24小时内完成 5 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断 1分/项 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 2 病 程 记 录 （30分） 首次病程记录是否在8小时内完成 5 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 5 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 2分/次 是否书写主治医师查房记录（≥2次/周） 2分/次 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 2分/次 重要的检查结果病程中是否有记录 1 有创诊疗操作当天病程有无记录 1 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成 1 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成 1 住院超过1月者是否有阶段小结 2 抢救记录是否在抢救后6小时内完成 5 抢救记录与抢救医嘱是否一致 2 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称 2 病程记录是否按要求及时打印，医师签名 2 有无术前小结 2 有无术前讨论记录（中等及以上手术） 2 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字 5 有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 2分/次 有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 2 知 情 同意书 （20分） 病危病重或病情变化告知谈话 5 手术类有无手术知情同意书（72小时内） 5 手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 5 输血类有无输血知情同意书 5 有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。 5 有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。 5 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓、内置物及贵重药选择等）知情同意书。 5 患者或家属及医师签名是否齐全 2 医嘱类 （5分） 医嘱有无涂改现象 0.5/处 每项医嘱内容是否按要求规范书写 2 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 1 申请单及 检查单质 量（5分） 患者一般项目是否齐全 1 对患者病史、体征描述是否缺重要项目 0.5 对患者拟检查部位是否填写清楚无误 0.5 是否有申请科室和医师签名 0.5 申请单是否有拟诊诊断 0.5 化验单粘贴是否张冠李戴 0.5 粘贴的化验单是否有结果标示 0.5 外院的检查有记录或复印件 0.5 外院的影像片等有复阅、会诊记录 0.5 检 查 合理性 （5分） 检查项目合理 2.5 检查结果有分析记录 2.5 抗菌药 物使用 （10分） 依据充分有记录 4 抗菌药物选择、用法正确（含术前） 3 有采样医嘱/检验报告 3 治疗合 理性 （5分） 治疗方案合理 2 手术、药物使用合理 1 治疗反应的观察、分析、记录 2 会 诊 （5分） 申请会诊者内容符合要求 1 受邀会诊者内容符合要求，完成及时 2 病程记录中记录会诊意见执行情况 2 书写基本要 求 （5分） 有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名 1 有无错别字 1 有无病历记录内容前后不一致 1 是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） 1 是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误 1 备 注 运行病历评分采用100分制，按单项扣分标准扣除，直至该项目总分扣完为止，不实行倒扣分。