上消化道出护理查房.ppt

护理病程 病程及重要医嘱 护理措施 予消化内科护理常规，予一级护理，禁食 1.入院介绍：介绍病房环境、设施及设备 血常规、生化八项、凝血四项+D-二聚体AFP+CA199+CEA、输血前普查、尿、粪常规、血型+血交叉 2.予绝对卧床、床上二便、预防坠床跌倒健康教育、家属24小时留伴、用药指导 心电血压监测、吸氧、潘妥洛克保胃、时士肽、特立加压素止血、氨基酸营养支持补液、输血、备血等处理 3.予饮食指导。 入院第一日：2014年9月11日 入院第2-6天 查体：T：36.5℃，P：72次/分，R：18次，BP:115/68mmHg，患者诉腹胀。 病程及重要医嘱 护理措施 二级护理，流质 通知饮食，指导饮食 X片、B超、ECG、胃镜 指导各项检查、尤其胃镜检查前后指导 继续制酸、保护胃粘膜、补铁、营养支持等处理 疾病相关知识、饮食活动指导 入院第7-14天 查体：T：36.3℃，P：70次/分，R：16次，BP:120/70mmHg，患者无诉腹胀、腹痛，大便转黄。 病程及重要医嘱 护理措施 二级护理，少渣半流质 通知饮食，指导饮食 结账出院：出院带药 用药指导：泮托拉唑肠溶片40mgqdx7 磷酸铝凝胶 1袋bidx7 定期复查 1.观察病人出血量 2、观察粪便的量、性状、排便次数 3、保持肛周皮肤卫生 排便异常：与消化道大量出血、进食减少有关 1.绝对卧床休息 2.升高两侧床挡保护 3.留陪伴，24小时专人守护 4.特别是在疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。 活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 四、护理措施 1.遵医嘱及时补充液体、电解质、营养物质以满足病人的生理需要量，恢复和维持血容量。 2.监测生命体征，尤其是血压、脉搏 组织灌注量不足：与消化道出血有关 补液支持治疗。能进食后予高热量、维生素丰富的和易消化的食物。 营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关 关心体贴病人，进行心理疏导，耐心解答病人提出的问题，使病人正确对待疾病 焦虑：与病情反复、应激状况出血有关 五、护理评价 1、排便异常 2、活动无耐力 3、体液不足 4、营养失调 5、焦虑 正确的护理措施 1、排便已正常 2、活动无限制 3、电解质各项较入院前好转 4、营养状况明显好转，无头晕、乏力 5、焦虑较入院前有好转 健康教育 1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 2.注意饮食卫生，生活起居要有规律,季节变化时注意保暖。 3.病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施 4.饮食指导 饮食指导： 出血停止24h后，开始进食 先进少量温开水，再进流质碳水化合物（如面糊、米汤、果汁、菜汁） 逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、藕粉、稀饭、素面条） 如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、 　低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20--40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。 禁烟酒 不宜进食坚硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。 1、出血量的估计和实验室指标评估 （1） 呕血：胃内积血量达250～300ml;一次出血量在400ml以下时一般不引起全身症状，如超过1 000ml即出现急性周围循环衰竭的临床表现，严重者引起失血性休克。(2)黑便 大便隐血（+）：出血至少5ml；一次黑便：至少出血50ml；(3)发生失血性休克：在数小时内出血量超过1000ml。(4) 根据红细胞压积推算：（正常：男性为40%-50 %；女性为37%-48% ）红细胞压积估计出血量 20%左右 约为1500—2000ml以上；30%左右 600—1000ml ；40%左右 估计小于500ml。（5）如患者由平卧改为半卧时即出现脉搏增快、血压下降、头晕出汗甚至晕厥则表示出血量大。 2、大便隐血检查具有快速、简便、实用性强等特点，对明确消化道少量出血具有其他检查不可替代的作用。连续检测大便潜血，可判断出血是否停止。大便潜血实验阳性提示每日出血量达5ml，出现黑粪表明出血量在50ml以上。 3、检查血红蛋白浓度可判断出血量。一般认为，成人每失血300ml血红蛋白下降1g/L，但需注意的是大出血后因周围血管收缩与红细胞重新分布等生理调节,血红蛋白在短期内可无变化，数小时后才会降低。动态观察血红蛋白，可判断患者出血是否停止和有无再次出血。 4、出血持续或停止的观察 :48小时内未再有新的出血者可能提示出血已停止;第一次出血量大者易再出血，呕血者比仅有黑便更易再出血;门脉高压出血比溃疡病出血易再出血;老年人易再出血。有下列迹象者应认为有继续出血或再出血：（1）反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑