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房颤—综合药物治疗节律控制 襄阳市中心医院心内科 汤永谦 房颤治疗策略 1.心率控制——药物+抗栓治疗 药物+抗栓治疗 2.节律控制 导管消融 综合药物治疗节律控制 1.药物复律 ①有结构性心脏病时, 首选的药物则是胺碘酮 ②没有结构性心脏病时 首选的复律药物是氟卡尼、普罗帕酮和伊布利特 综合药物治疗节律控制 2.房颤的长期控制 心率控制—β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙阻滞剂、地高辛以及胺碘酮、决奈达隆 维持节律— 胺碘酮、决奈达隆 房颤与卒中 据流行病学资料显示，在世界范围内每年约有1500万人罹患卒中，15%~20%的卒中归因于心房颤动（房颤），罹患房颤可使卒中风险增加5倍，且房颤患者发生卒中的致死、致残率更高。 房颤患者卒中和血栓形成的危险因子评分( CHA2DS2—VASc评分系统) 房颤抗栓治疗 1.评分≥2分, 需要进行口服抗凝治疗 INR值控制在2.0 ~ 3.0之间 2.评分为1分，可以口服抗凝治疗或阿司匹林75~ 325m g / d, 但更推荐口服抗凝治疗 3.评分为0分, 可给予阿司匹林75~325mg /d或不采取抗栓治疗 房颤患者出血风险评估表( HAS—BLED评分法) 房颤药物治疗的目标 过去追求恢复窦律，维持窦律 后来要求减慢心律，控制症状 目前强调减轻症状，提高生活质量 房颤药物治疗适应性提高！ 房颤导管消融现状 1.节律控制是解决房颤与卒中的最佳策略 2.但现有研究结果显示，导管消融治疗并未显著降低房颤患者的死亡率 3.纳入房颤消融的患者，均是药物治疗不佳的者，缺乏头对头对照研究 4.对于发作不频繁的房颤患者，导管消融能否改善患者预后尚无明确证据 5.对于发作频繁的房颤患者，导管消融仅在改善症状方面优于药物治疗，并无改善预后的明确证据 房颤导管消融现状 6.房颤导管消融的有效性，部分临床试验缺乏2~3年以上严格的随访，特别是国内 7.导管消融仍存在一些合并症，严重者致残、致死，特别是老年人 8.房颤导管消融成功率高度依赖术者经验，需经验丰富的术者和领先电生理中心的专家团队 药物仍是房颤的一线治疗 2010 ESC《心房颤动治疗指南》 ①心房扑动（房扑），尤其是在导管消融房颤术中或术后出现的房扑，应是使用导管消融治疗的Ⅰ类适应证 ②对于无或有轻度心脏病的房颤患者、阵发性房颤发作时有症状者以及就诊于较大中心有经验医生的情况下，可将导管消融作为初始治疗 除上述情况以外，仍应首先考虑药物治疗 药物仍是房颤的一线治疗 2011 ACCF/AHA/HRS房颤治疗指南 将药物治疗后仍有症状的阵发性房颤导 管消融适应证推荐级别从Ⅱa类提高到Ⅰ 类。 但其前提是在药物治疗无效、患者仍 有症状的情况下。 * 9 总 计 1 1 2 1 2 1 1 1 充血性心衰/左室心功能不全 高血压 年龄 75 岁 糖尿病 卒中/T IA /血栓??栓塞形成 血管疾病 年龄在65~ 74 岁之间 女性 评分 危险因子 1 1或2 1 1 1 1 1或2 高血压 肾功能或肝功能异常(每项1 分) 卒中 出血 不稳定的INR值 高龄(如年龄 65 岁) 吸毒或饮酒史(每项1分) 得分 临床特点 评分超过3分, 即为高危，不能耐受华法林？ （2010 ESC心房颤动治疗指南观点 ） * * *