简单心电图-css-autonum详解.docx

简单心电图简单心电图1一阅读前须懂的几个基本问题：21.各波形的意义21.1 P波21.2 PR间期21.3 QRS波群21.4 ST-T21.5 QT间期22. ECG诊断内容分类22.1 ECG诊断内容分为三类23.看图的方法3二危重心电图31.急性心梗31.1心梗分类31.2典型急性心梗ECG31.3心梗定位41.4常规处理52.严重快速型心律失常62.1室性心动过速62.2室上性心动过速72.3房颤伴快速心室率73.可迅速死亡的恶性心电图83.1室颤和室扑83.2尖端扭转型室速83.3预激综合征合并房颤伴快速心室率8胡烈红熊学俊林艺全邓晟华心电图对临床医生来说既熟悉又陌生，本文适用于有一定心电图基础的实习医生或非心内科临床医生，临床部分多为个人体会以及书籍、文献所见，若与教材不同，以教材为准。看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断ECG危重程度。阅读前须懂的几个基本问题：图表1各波形的意义P波代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。PR间期代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。QRS波群心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。ST-T心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。QT间期整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生QTc间期[=QT间期/（根号R-R）]，其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。ECG诊断内容分类作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重，就够了。ECG诊断内容分为三类A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，单靠ECG一般是不够资格直接认为心梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只能诊断“左室高电压”（无临床意义）。B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。看图的方法对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，II导振幅应0.25mg，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；PR间期应120-200ms，若200，注意是否各类房室传导阻滞，若120，看看有无预激综合征；QRS波应200ms：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若120ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是430ms的，若明显延长，500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。危重心电图临床医生看懂危重ECG是当务之急！临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类：急性心梗对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。诊断标准：临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注