俞森洋教授机诫通气应用进展”.ppt

解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋 一、“协助自主呼吸”和人-机协调 协助自主呼吸的好处 降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器功能的灌注 改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高 便于病人活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清 有较好的 比值 便于撤机 呼吸机性能在人-机协调方面的改进 改进触发方式，节约触发功 压力上升时间可调 呼气触发敏感度（ETS）可调 PEEPi的自动监测和处理 自动导管补偿 以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节－PAV 容量预置通气加Autoflow Aslanian等：流量触发所需时间比压力触发减少43%，流量触发用力比压力触发减少62%。但触发后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。 无论压力或流量触发，PEEPi的存在均增加触发功。 原因是由于PEEPi较高，与弹性回缩压增加或呼气肌收缩有关 加用适当的PEEP可能有用 改变呼气触发敏感性（ETS） 在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在PSV时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。 不同品牌呼吸机之间存在差异，如900C，ETS定为峰流量的25%（固定），PB－7200定为5L/min。这种固定ETS可导致某些患者的呼气的人-机不协调。 如COPD患者，因阻力和顺应性增加[慢时间常数（R·C）]，流量降至ETS水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。 如Jubran等测定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼吸机还在送气时，患者已呼气肌收缩，宛如反比通气。 吸气时间人－机不同步 Breath Initiation Low resistance for exhalation High sensing and controlling rate Prompt onset of initial flow Adapted flow delivery 研究表明：PSV时呼气的不协调受许多因素影响，如设置的PSV水平，设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸气时间等。 这些因素的任何一种改变，均可引起呼气不协调。故有必要研究和发展自动调整ETS功能。 表1 常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS） 表2 可选择ETS的呼吸机及其选择范围 纽帮E500已设计了自动调节ETS功能。此功能基于闭合环技术，依靠公式推导设计，在峰流量的10%~55%的范围内进行调整。 研究显示：ETS的自动调节确能改善人-机协调，节约患者呼吸功。 自动导管补偿（Automatic Tube Compensation，ATC） 通气新模式在人-机协调方面的改进 能较好保留自主呼吸的通气模式有两类 二、肺保护的概念 正压通气是非生理性的通气过程，超过肺通常耐受水平的压力，容量和吸氧浓度是经常可能应用的，结果可引起或加重肺损伤，即所谓“呼吸机相关肺损伤(Ventilator-associated lung injury，VALI)” VALI的表现可分为两类：一类为肺泡外气体，如气胸、纵隔气肿、皮下气肿、间质气肿、系统性气栓塞等，常称之为“气压伤”（barotrauma）。1985年Dreyfuss等以动物实验证明，不管气道压的高低，只要大潮气容积通气，即可引起肺损伤，故主张改“气压伤”为“容积伤”（volutrauma）。 另一类是与ARDS的病理改变完全相同的弥漫性肺损伤。如果这类损伤发生于用大潮气量或高气道压通气的健康动物，有明确的证据表明肺损伤是由机械通气引起的，可称之为“呼吸机所致肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI）”。如果这类损伤发生于接受机械通气的患者，尤其是ARDS患者，我们不能确定其肺损伤是由机械通气引起还是ARDS的发展所加重，即可称为“呼吸机相关肺损伤（VALI）”。 除了受者存在对VALI的易感内因之外， 最重要的致伤因素有 定义 为避免气压-容积伤故意限制气道压或潮气量，允许PaCO2逐渐增高50mmHg。 实施对象 主要是VALI的高危人群，如ARDS的早期(发病约7~10天)，严重气流阻塞(如危重型哮喘)，坏死性肺炎等。PHC时，PaCO2大多在50~100mmHg，最好70~80mmHg以内。 副作用 取决于PaCO2的增加速度和伴随的pH降低程度。主要副作用是对病人心脑血管系统的影响，如意识改变，头痛、视乳头水肿、高血压、心律失常、肺血管阻力增加等。 PHC是否能降低ARDS病人的死亡率则文献报道结果不一,国内外学者也存在较大争议。 2000年由美国心肺血液研究所组织和资助的多中心随机对照研究结