刘宏 血管路感染的诊治新进展.ppt

血管通路感染的诊治新进展 东南大学肾脏病研究所 附属中大医院肾脏科 刘 宏 主要内容 血管通路感染概述 血管通路感染的临床表现和诊断 血管通路感染的防治 血管通路感染的分类、流行病学 自体动静脉内瘘感染：极少，0.08-0.22/1000病人日 移植物感染：0.17-0.34/1000病人日 导管感染：最多，1-5.85/1000导管日 导管类型 留置部位 留置时间 血管通路感染的病原体 皮肤、导管接头、鼻腔及口咽部 G+球菌G-杆菌真菌 表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、白假丝酵母菌 导管相关感染的发病机制 导管腔内生物膜的形成 主要内容 血管通路感染概述 血管通路感染的临床表现和诊断 血管通路感染的防治 自体动静脉内瘘感染、移植物内瘘感染 内瘘感染：局部疼痛、压痛、充血、肿胀、血清或脓性分泌物渗出、皮肤溃烂 导管相关感染 导管出口感染 导管隧道感染 导管相关菌血症 导管出口感染 临床表现 出口部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛 沿导管的隧道没有上述症状 没有全身感染表现 导管出口感染 CDC（美国疾病预防控制中心）：导管出口部位2cm左右范围内出现红肿热痛，局部分泌物渗出增多 KDOQI：导管出口周围出现红肿热痛，范围不超过cuff，局部分泌物培养阳性 NAVAC（北美血管通路协会）： 确诊：出口部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，分泌物培养阳性 疑诊：出口部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品 导管隧道感染 临床表现：沿导管走行部位红肿，压痛，发热，出现全身症状，挤压隧道可能有脓液从导管口流出 导管隧道感染 CDC（美国疾病预防控制中心）：隧道部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，超过导管出口部位2cm范围 KDOQI：隧道部位、范围超过cuff出现红肿热痛，局部分泌物培养阳性 NAVAC（北美血管通路协会）： 确诊：隧道部位溢脓、红肿、硬结和/或压痛，分泌物培养阳性 疑诊：隧道部位红肿、硬结或压痛，培养阴性，但除外其他因素刺激造成，如纱布、缝线或消毒清洁物品 导管相关菌血症 临床表现 上机血透开始不久后（十几分钟或半小时）就发冷、寒战，接着发热，甚至高热40度以上 感染不严重者可表现为延迟发热 严重者非透析时亦发热，有败血症的表现 导管相关菌血症 CDC： 确诊：导管尖端培养和外周血培养具有相同的细菌； 疑诊：抗感染治疗有效，排除其他部位感染，导管尖端培养或外周血培养阳性 KDOQI：血培养阳性 NAVAC 确诊：导管尖端培养和外周血培养具有形同的细菌；导管内抽血培养的菌落计数超过外周血培养的菌落计数3倍以上 疑诊：有临床症状，排除其他部位感染，外周血和/或导管内血培养阳性 主要内容 血管通路感染概述 血管通路感染的临床表现和诊断 血管通路感染的防治 血管通路感染的预防 对血液透析室的工作人员和患者进行有关预防血管通路感染的知识教育 医护人员：无菌操作 患者：良好的卫生习惯 血管通路感染的预防 预防内瘘感染 穿刺前用肥皂水清洗皮肤能减少皮肤菌落，减少感染机会 用70%酒精擦洗皮肤，能减少穿刺相关的感染 穿刺前洗手并带干净手套 血管通路感染的预防 预防导管相关性感染 每次透析时检查导管出口皮肤有无感染，有经验的医务人员检查确认无感染后再连接导管 每次透析需要更换敷料，使用透气纱布和透明的胶带 使用无菌操作技术包括工作人员和患者带口罩，导管的每次接卸和包扎护士带手套 美国CDC血液透析血流相关感染预防协作计划 病人教育 医务人员教育和考核，以及定期交流 强调手卫生 透析前观察导管/内瘘 洗必泰清洗皮肤 减少导管使用 实施血液透析血流相关感染预防协作计划后血管通路相关血流感染发病率显著下降 血管通路感染的预防 局部使用抗生素 抗生素封管 枸橼酸封管 乙醇封管 局部使用抗生素软膏 10个RCT，共786例患者入选 局部使用莫匹罗星软膏可以降低导管相关菌血症（RR 0.17, 95%CI，0.07 to 0.43） 是否会导致耐药菌，有待进一步研究 抗生素封管 荟萃分析：7 项比较抗生素封管和肝素封管的前瞻性随机对照研究 共包含624 例患者,819 条导管(448 例有皮下隧道,371 例没有隧道) 药物包括庆大霉素、头孢噻肟、美满霉素、甲双二嗪、头孢唑啉+ 庆大霉素混合液,同时使用枸橼酸或者肝素抗凝 结论: 抗生素封管液可以减少导管相关感染的发生率,且无不良事件（尤其是导管血栓）发生率的增加 枸橼酸钠封管 多中心双盲随机对照研究 N = 291（带隧道导管98例，无隧道导管193例） 30% 枸橼酸钠 VS 5% 肝素 时间:16,547导管日（ 9379带袖套隧道导管日， 7168无袖套隧道导管） 结果：枸橼酸钠可降低导管相关感染发生率(1.1 /1000导管