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【疾病名】慢性肺源性心脏病 【英文名】chronic cor pulmonale 【别名】肺原性心脏病；慢性肺心病；慢性肺原性心脏病 【ICD 号】I27.8 【病因和发病机制研究的进展】 1.病因研究进展 肺源性心脏病 (肺心病)，是指由肺、胸廓、肺动脉或呼 吸调节功能的病变引起的肺循环阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大的一 类疾病。通常根据起病缓急及病程长短，分为急性和慢性肺心病，临床上以后 者多见。慢性肺心病的病因如下。 (1)影响支气管-肺为主的疾病：主要包括： ①COPD、支气管哮喘、支气管扩张等气道疾病，其中在我国 80%～90%左右 的慢性肺心病病因为COPD； ②影响肺间质或肺泡为主的疾病，如特发性肺间质纤维化、结节病、慢性 纤维空洞性肺结核、放射性肺炎、尘肺以及结缔组织疾病引起的肺部病变等。 (2)神经肌肉及胸壁疾病：重症肌无力、多发性神经病，胸膜广泛粘连、类 风湿关节炎等造成的胸廓或脊柱畸形等疾病，影响呼吸活动，造成通气不足， 导致低氧血症。 (3)通气驱动失常的疾病：如肥胖-低通气综合征、睡眠呼吸暂停低通气综 合征、原发性肺泡通气不足等，因肺泡通气不足，导致低氧血症。 (4)以肺血管病变为主的疾病：反复肺动脉栓塞、广泛结节性肺动脉炎、结 缔组织疾病如 SLE引起的肺血管病变等。另外还有一种特发性疾病：原发性肺 动脉高压，指不明原因的持续性、进行性肺动脉压力升高。各种肺血管病变可 导致低氧血症以及肺动脉高压，并最终导致慢性肺心病。 2.发病机制研究进展 各种病因造成肺的结构和功能的改变导致肺动脉高 压。在早期，肺动脉高压为功能性的，经治疗可缓解，随着病情的不断进展， 肺动脉高压发展为持续性，在此基础上右心负荷加重，最终导致右心室肥大和 肺心病。因此，肺动脉高压的发生是肺心病发病机制的中心环节和先决条件。 (1)缺氧在肺动脉高压形成中的作用：低氧引起的肺动脉收缩及重构：各种 肺、胸廓、肺脏血管疾病或呼吸调节功能的病变均可导致阻塞性或限制性通气 功能障碍或换气障碍，引起低氧血症，另外肺实变(如肺炎)、肺栓塞、肺不张 等可导致通气/血流比例失调，也可导致低氧血症的发生。缺氧可引起肺小动脉 持续收缩，从而使肺血管口径缩小，肺血管阻力增加，导致肺动脉高压。另 外，可影响血管内皮细胞功能，与剪切力、炎症反应和血栓形成等单独或相互 作用引起血管平滑肌的增殖、细胞成分的增多及管壁的增厚即肺血管重构，并 进一步引起肺动脉高压。因此，缺氧是肺动脉高压形成的重要原因。 低氧可直接作用于肺血管平滑肌细胞膜上的离子通道，目前认为与缺氧性 肺血管收缩相关的离子通道主要是钾离子通道，它有 3 种类型：三磷腺苷依赖 型、钙离子激活型和电压门控型。肺血管平滑肌细胞膜上的电压门控控制膜电 位 ，调节细胞内游离钙离子浓度 。急性缺氧时阻滞电压门控，细胞膜去极化和 细胞内钙离子浓度升高，引起血管收缩；慢性缺氧时电压门控的表达和电流均 减少，胞内钙离子浓度升高导致肺动脉平滑肌细胞增殖 。低氧血症也阻滞三磷 腺苷依赖型钾离子通道，导致肺动脉血管平滑肌去极化而引起缺氧性肺血管收 缩，阻力增加。多数学者认为 100～1000μm 横径 的肺肌型微动脉对缺氧敏感收 缩反应最明显，而其中以 200～300 μm 横径 的肺肌型微动脉更显著 。 正常生理条件下，肺血管内皮细胞可产生和释放血管扩张物质前列环素和 一氧化氮，同时亦可产生内皮衍生收缩因子如内皮素。内皮素是 目前已知的最 强的血管收缩物质，分为内皮素 1、内皮素 2、内皮素 3 种异构肽 。已知内皮 素受体有内皮素 A 受体 、内皮素 B 受体两种，其中内皮素 A 受体主要分布于肺 血管平滑肌，对内皮素 1 的亲和力高，而内皮素 B 受体主要分布于肺血管内皮 细胞，对内皮素 3 具有较高的亲和力。内皮素 1 与内皮素 A 受体结合后，通过 G 蛋白和磷酸肌醇系统激活蛋白激酶 C，增加胞内钙离子，使肺血管平滑肌收 缩；另外内皮素 1 可以促 细胞内游离钙离子的增加，C-fos，C-myc 及 RAS 基 因表达增强，从而促使细胞增殖 。内皮素还可以使肺动脉成纤维细胞具有趋化 活性，有可能使肺间质成纤维细胞移入血管外膜，使肺血管平滑肌细胞增生肥 厚，促进血管壁的增生。因此，内皮素在肺血管张力的维持和血管重构方面均 起重要作用，一氧化氮、前列环素和内皮素 A 受体拮抗剂可拮抗内皮素的上述