30 血液病病人的麻醉.ppt

（2）血小板增多：①原发性血小板增多症；②继发于慢性粒细胞白血病、脾切除术后。 （3）血小板功能缺陷：①遗传性：血小板无力症、巨大血小板综合征、原发性血小板病；②继发性：药物、尿毒症、肝病等。 治疗主要靠替代疗法，即手术前、后输凝血因子Ⅷ及冷沉淀物。一般术前应输凝血因子Ⅷ1 000 U（即20 U/kg），同时静注氢化可的松100mg。 如血友病合并重度出血而又必须手术时，需补充凝血因子Ⅷ达到正常水平的25%～40%时方可进行麻醉和手术。 血液病婴幼儿发育迟缓，胸廓发育不全、胸腔窄小、肋间肌及呼吸肌发育不完全、膈肌高、腹腔大、肺顺应性降低，主要靠腹式呼吸，对肌松药及中枢抑制药耐量小，易发生呼吸抑制，因此应加强呼吸管理，保持呼吸频率20～30次/分钟，潮气量6.6ml/kg，注意减少无效腔，以弥补血红蛋白过低性携氧不足。 麻醉期间应监测血流动力学、心电图、血氧饱和度、气道压力及PaCO2等，以尽早发现循环、呼吸的不良变化。 术中及术后应常规持续监测心电图、血流动力学指标、血氧饱和度、PETCO2，防止出现低氧血症和高CO2血症，术终应尽早使病人清醒，待呼吸循环恢复：正常后再拔管。 2、成人血液病病人的麻醉管理 四肢手术选用椎管内麻醉在管理上更有把握。 胸部及上腹部手术宜选择全麻，应用低压套囊导管对声门及气管粘膜不致造成损伤；麻醉避免过深，肌松药用量应控制，保证术中与术后的呼吸交换量满意，应选用性能良好的麻醉通气机，监测气道压力和阻抗。 第三十章 血液病病人的麻醉 教学要求 1、熟悉血液病病人的手术麻醉特点。 2、了解血液病病人麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉选择、麻醉管理与围术期处理。 重点 血液病病人的手术麻醉特点。 难点 麻醉管理与围术期处理。 外科手术病人中常遇到的血液病情 贫血－－由于血细胞的减少、血容量的降低、血红蛋白浓度的显著下降，使血液携氧能力降低，对手术麻醉的耐受性差。 出凝血功能障碍 异常渗血，造成出血性低血压、休克，也可发生弥散性血管内凝血，严重者可致死亡。 第一节 麻醉前病情评估 血液病基本上包括： 红细胞疾病 白细胞疾病 出血性疾病 红细胞系统的贫血 各种原因造成的急慢性贫血 缺铁性贫血；干细胞异常性贫血（再生障碍性贫血，简称再障AA）；脱氧核糖核酸（DNA）障碍所致贫血；红细胞膜先天异常所致的溶血性贫血（遗传性球形细胞增多症）；红细胞酶缺乏所致的溶血性贫血；阵发性睡眠性血红蛋白尿；血红蛋白异常（高铁血红蛋白血症）；红细胞增多症（真性红细胞增多症）；以及肾病、肝病或恶性肿瘤所致的慢性贫血。 白细胞减少与白血病 白细胞系疾病有粒细胞病（粒细胞减少症、粒细胞增多症）；急慢性白血病（急性或慢性粒细胞白血病）；恶性淋巴瘤（霍奇金病）；传染性单核细胞和淋巴细胞增多症；浆细胞病（多发性脊髓瘤）；免疫缺陷性疾病（原发性和继发性免疫缺陷性疾病～～慢性淋巴细胞白血病、急性白血病等）。 出血性疾病 按其发生机制分为以下三类： 1．血管壁功能异常 2．血小板异常 （1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病药物抑制；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、DIC。 3．凝血异常 （1）遗传性：血友病及其他凝血因子缺乏症、血管性血友病。 （2）获得性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏症、DIC。 （3）循环中抗凝物质增多或纤溶亢进： 对出血性疾病的诊断步骤 通过病史和体格检查寻找出血性疾病的原因，特别要注意发病年龄、出血诱因、出血部位、伴随症状及家族史等。 选用简单的筛选试验可将出血性疾病进行初步归类诊断，常用的筛选试验有：束臂试验、出血时间、血块回缩试验、凝血时间、激活部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）。 根据筛选试验的结果，结合临床可将出血性疾病大致归为两类： ①出血时间延长、束臂试验阳性、血小板计数正常或减少，而凝血象正常者，归类为血管因素和（或）血小板因素所致的出血性疾病； ②凝血时间、AFTT、FT、TT中任何一项延长而其他结果正常者，归类为凝血功能障碍所致的出血性疾病。 常见的出血性疾病的筛选试验 血管壁功能异常 血小板异常 凝血异常 束臂试验 + + － 出血时间 ± ± － 凝血时间 － － + 血小板计数 － ± － 血块回缩试验 － + － PT － － + APTT － － + TT － － ± 第二节 血液病病人手术的麻醉及 围手术期处理 一、麻醉特点 血液病病人常并存贫血、出血或感染等病情，并往往继发心、脑