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做医生就要知道的 住院患者病案放置顺序 1.体温单 2.长期医嘱 3.临时医嘱 4.入院记录 5.病程记录（1）手术前小节（2）手术审批书（3）手术同意书（4）麻醉前小结（5）麻醉记录（6）手术记录（7）手术护理记录单（8）手术的病程记录 6.医保病人自费医疗项目同意书 7.初、中、末期评定记录 8.住院病人谈话记录 9.会诊单 10.一般护理记录单 11.评价报告单 12.报告黏贴单（B超、心电图、X线、血尿粪/生化、微生物免疫、肝功能及其他传染病） 13.医疗服务告知书 14.患者姓名确认单 15.病例内容目录 出院患者病案放置顺序 1.出院记录 2.入院记录 3.病程记录（1）手术前小节（2）手术审批书（3）手术同意书（4）麻醉前小结（5）麻醉记录（6）手术记录（7）手术护理记录单（8）手术的病程记录 4.医保病人自费医疗项目同意书 5.初、中、末期评定记录 6.住院病人谈话记录 7.会诊单 8.一般护理记录单 9.康复评价报告（分PT、OT等，各项按时间顺序放） 10.报告黏贴单（B超、心电图、X线、血尿粪/生化、微生物免疫、肝功能及其他传染病） 11.长期医嘱 12.临时医嘱 16.体温单 17.医疗服务告知同意书 18.患者姓名确认单 19.病例目录表 血常规： 白细胞——受中性粒细胞影响比较明显 红细胞、血红蛋白——营养情况 中性粒细胞、淋巴细胞——增多，见于感染性疾病 尿常规： 隐血—— 蛋白——120mg/24h，为蛋白尿 肌酐—— 正常人尿量1000—2000mL/24h,超过2500mL/24h为多尿，少于400mL/24h(或17mL/h)为少尿，少于100mL/24h为无尿或尿闭。 健康成人经尿排出的蛋白总量为20—80mL/24h。 当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性，或定量检查超过120mL/24h者，称蛋白尿（PRO）。 放射诊断 X射线成像 CT 磁共振成像（MRI） DSA 数字减影血管造影 血清： 总胆红素 血糖—— 微量元素（K、Ca、P）—— K增高—组织缺氧或代谢性酸中毒时大量细胞内的K转移至细胞外液 K降低—心功能不全、肾性水肿或输入大量无K液体 大量应用胰岛素、碱中毒、家族性周期性麻痹、甲亢等时，K想细胞内大量转移 肝肾功能 HBsAg 乙肝表面抗原 HCV-Ab 丙肝 肺（形状、大小、有无阴影）：长期卧床（制动对呼吸系统的影响） 头部CT：脑血管疾病、脑外伤 常用生化检查 ① 糖类检查（血糖测定、OGTT、#、#） ② 脂质和脂蛋白检查 ③ 无机离子检查（血清K、Na、Cl、Ca、P、Mg、Fe） ④ 酶学检查 ⑤ 心肌蛋白检测 常用免疫学检查 ① 血清免疫球蛋白测定 ② 血清补体的检查 ③ 细胞免疫检查 ④ 感染免疫检测 ⑤ 肿瘤标志物检测 ⑥ 自身抗体检查 ⑦ 循环免疫复合物（CIC）测定 ⑧ C反应蛋白（CRP）测定 ac 饭前 pc 饭后 sos 需要时，限用一次 prn 必要时，长期备用医嘱 st 立即，急速 qN 每晚 hs 睡前 qd 一天一次 Bid 两天一次 tid 三天一次 Qid 一天四次 Q6h 每6h一次 12mn 中午12小时 12n 24小时 RIA 放射免疫法 心功能分级 心功能3级：轻微活动即气促 高血压与高血压病 ————————————————————————————————————— 分类 收缩压 舒张压 ————————————————————————————————————— 理想血压 120 和 80 正常高值 120—139 和 80—89 高血压1级 140—159 或 90—99 高血压2级 160—179 或 100—109 高血压3级 》180 或 》110 单纯收缩期高血压 》140 90 ————————————————————————————————————— 降压药的种类 利尿剂、*受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗