北京市工伤劳动能力鉴定申请表（请用A4纸双面打印）-北京.docVIP

北京市工伤劳动能力鉴定申请表 工 伤 职 工 信 息 姓名： 性别: 年龄： 近期一寸 免冠彩色 照 片 身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□ 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 联系电话：(手机) (固话) 联系地址： 邮编：□□□□□□ 认定工伤决定书编号： 工伤证号： 受伤害部位或职业病名称： 用 人 单 位 信 息 单位名称： 联系地址： 邮编：□□□□□□ 联系人： 联系电话：(手机) (固话) 申 报 事 项 确 认 申请鉴定原因：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配置辅助器具确认□ 4.其 它□ 申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ 申请主体：1.用人单位□ 2.工