PreICU trainingCV CR 萧智忠.pptVIP

Pre-ICU training CV CR 蕭智忠 Orientation 工作態度 會客時主動告知病情 CV病人病情變化快速 對家屬解釋病情應預留空間, 切勿解釋病情穩定而應解釋原病情改善較為恰當,如有不明之處可與白天住院醫師或主治醫師討論後再行解釋 如有病情急速變化(如病人非預期死亡)或有糾紛case應盡快通知主治醫師 CCU病人如果血型動力不穩定且需要離開CCU做檢查(如CT)鷹知會當科主治醫師並告知家屬可能發生的風險 病歷每天書寫2次 主動反應問題 Orientation 值班人員應熟悉ACLS,對於該實行電擊的病人按照ACLS的guildline施行,切勿害怕電擊或只給口服藥物 病人如發生CPR時,應該call總值協助處理,切勿自己一人和護理人員施行 病人如有arrthymia在可能情況下應盡量取得complete EKG,再實施治療(如電擊or drug) Orientation ICU會診原則上為急會診,並應電話通知會診醫師 病人如有血壓不穩定即使給予輸液及升壓劑人無法維持血壓穩定及嚴重心律不整應考慮氣管插管 ± 呼吸器使用以建立呼吸道 如有on機的病人發生hypoxia, SOB情形應將pneumothorax放入鑑別診斷,除PE外並考慮CXR以排除此一診斷 病人如有發燒情形且感染源不明確,應做血液培養並針對可能感染源加以檢查或留置檢體培養,並考慮病人於近期內接受過的procedure,評估是否有catheter infection切勿只是給予退燒藥及打抗生素 AMI EKG, cardiac enzyme serially check , CXR Aspirin, Plavix, Enoxaparin , IIB -IIIa , statin , Nitrite , ACEI , B-blocker and diuretic 視情形給與 Heart echo 值班時注意AMI的多種complication 如 VSD , acute MR ,cardiac rupture, cardiac tamponade,如有懷疑應call CR 施行緊急心臟超音波或pericardiocentesis with drainage Intervention的時機 AMI病人如有unstable hemodynamic status , on going chest pain ,new EKG change 應call duty CV CR 評估是否放置IABP or 施行緊急心導管 CHF with pulmonary edema Nitrate + Diuretics and keep I/O negative ACEI O2 Correct hypoalbuminemia Swan-ganz monitor TPM or PPM Indication Bradycardia with symptom and refractory to medication 病人如有bradycardia , high degree AV block with unstable BP 應放置TCP 並call duty CR 評估是否放置TPM 病人放置PPM或曾施行CVP puncture , 如Ablation 應f/u CXR 注意有無pneumothorax,位置是否正確,有無移位並f/u EKG注意是否有相應的變化 Swan-ganz Indication Shock D/D Pulmonary artery catheter 可幫助鑑別cardiogenic or no-cardogenic shock , 區別pulmonary edema or ARDS, 病人如有上述情形應考慮置放Pulmonary artery catheter 以為鑑別, 亦可當作治療指標 Monitor fluid and C/O and adjust medication Swan-Gan會開立固定測量時間(q6h,q8h),但如果病情有需要即應及時測量 肺動脈導管 臨床應用 導管介紹 肺動脈導管pulmonary Artery catheter 一般稱為Swan-Ganz catheter，全長110cm ，其尖端為一可充氣之球體，可隨血流漂動至右心房，右心室再到肺動脈處，來測得病人血液動力學上的一些壓力數值 Lumen Distal lumen---- 可測得肺動脈壓、肺楔壓及可由此抽取混合靜脈血 Balloon--離遠端1cm，可充氣放氣，在放置過程隨血流飄進 Proximal lumen—在導管30cm處，可測得右心房