RHEUMATISM 王捷夫 张珏颢 何毅 黄珊 徐东辉.pptVIP

RHEUMATISM 风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的变态反映的一部分表现。它在心脏部位的病理变化主要发生在心脏瓣膜部位。 王晓萍，女，幼年时曾反复出现咽喉肿痛、发热和扁桃体发炎，6岁时做扁桃体摘除术，曾出现膝关节肿痛，血沉增快，被诊断为风湿性关节炎。 15岁时，王晓萍在体力劳动后突然出现胸闷、心悸，入院后体检发现，血压120/70mmHg,心率98次/分，律齐，二尖瓣区可闻及舒张期杂音，诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，未行手术治疗，自服中药治疗。胸闷、心悸的表现时有反复，但程度较轻，约数年一次，经休息和服中药后好转。 相邻瓣膜相互粘连、瓣膜增厚、弹性减 弱或丧失、瓣膜硬化。 28岁妊娠6个月时，王晓萍感胸闷和心悸的症状加重，伴乏力、气促、夜间喘憋、不能平卧，无少尿和双下肢浮肿。超声心动图显示左心房扩大，左室射血分数53％，患者产后时有胸闷和心悸，伴乏力，多于快走或一般家务劳动时出现，伴有咳嗽、咳白黏痰，偶有平卧困难，经休息、口服地高辛和氢氯噻嗪等药物后可逐渐缓解。 1、由于心脏排血量降低→ 39岁时王晓萍因感冒导致胸闷、心悸和乏力加重，仅可步行500～600米，上楼时气喘加剧。医院查体发现患者血压达150/90mmHg，胸片显示左心房增大。心电图显示心房扑动。超声心动图显示左右心房增大，二尖瓣轻度狭窄，左室射血分数47%，左室舒张功能减低。 心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤，分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。 主动脉狭窄 二尖瓣狭窄 43岁时， 遂自行停用地高辛。停药5天后轻微体力活动即出现心慌气短，伴喘憋，一次只能系一只鞋的鞋带，夜间坐位入睡。无胸痛、咳嗽、咳痰及发热等表现。自发病以来，食欲差，大便正常，体重无明显变化。夜间患者喘憋明显，不能平卧 化验检查 动脉血pH：7.32 45岁时受凉后喘憋加重，不能自行行走，夜间坐位入睡，伴咳血痰，暗红色为主，偶有鲜红色血痰。体温37.6℃，血压150/70mmHg，脉搏64次/分，呼吸33次/分，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺闻及满肺哮鸣音及少量细湿罗音。心尖搏动弥散，叩诊心界扩大，心律不齐，心尖部可闻及III级收缩期杂音，舒张期隆隆样杂音。腹部膨隆，腹软，可闻移动性浊音。肝于肋下2cm，无压痛，双下肢凹陷性水肿。 王捷夫 张珏颢 何毅 黄珊 徐东辉 炎症渗出期 炎性反应 瓣膜肿胀 变性 增殖期 瓣膜纤维样变性坏死结缔组织增生 成为瓣膜上的累赘 瘢痕形成期 胶原纤维增生 损伤处机化 形成瘢痕 影响心脏瓣膜功能 45岁 43岁 39岁 28岁 15岁 6岁 王晓萍 甲组乙型溶血性链球菌 表面结构： -脂磷壁酸（lipoteichoic acid, LTA） -M蛋白（M protein） 胞外产物： -致热外毒素（pyrogenic exotoxin，SPE） -链球菌溶血素O（streptolysin，SLO） -透明质酸酶（hyaluronidase） -链激酶（streptokinase，SK） -链道酶（streptodornase,SD） 二尖瓣口狭窄→ 心脏舒张期血流受阻→ 左心房代偿性扩张肥大→ 血液快速通过狭窄口→ 心尖区舒张期隆隆样杂音 2、左心房代偿失调→左心房内血液淤积→肺静脉回流受阻→肺淤血、肺水肿、漏出性出血→ 病变还没有累及到右心，故无双下肢浮肿 3、二尖瓣受损→二尖瓣关闭不全→左心收缩期时左心室部分血液返流到左心房，同时要接收肺静脉的血液→左心房血容量增多→左心房代偿性肥大→左心房左心室容积性负荷增加→左心室代偿性肥大 → 心悸、乏力 气促、夜间憋喘 左心房、左心室扩大 ？ 体循环供血不足 体循环供氧不足 无氧呼吸产生乳酸 代谢性酸中毒 K离子代谢紊乱 心律失常 血流不畅 左心室血液减少 供血不足 供氧不足 左心室功能减低 视物模糊、有黄视 体检 端坐体位、发绀 双肺呼吸音粗、 中小水泡音 双下肢轻度 凹陷性水肿 心界向左扩大 心尖部可闻及 II级收缩期杂 音及舒张期隆 隆样杂音 风湿→ 主动脉瓣膜增厚变硬钙化→ 主动脉瓣膜口狭窄→ 左心房排血受阻→ 肺淤血