听障儿童机构康复训练操作规范.doc

听障儿童机构康复训练操作规范 咨询工作规范 康复机构应设立专人负责咨询及入园安置、离园等工作。 工作人员对咨询内容应及时记录并归档。 对有问题暂未解答或处理的记录表应做出标记或单独放置，到能够解答时，及时回 馈。 咨询方式可根据机构情况采用电话咨询、网上咨询或到园咨询。 咨询登记表（样） 姓名联系电话邮编配戴助听器经验 照片 儿童基本情况： 档案号： 门诊病历号（如康复机构自设有门诊部）：______ ______ 填表时间(年\月\日)： 姓名：_____________ 性别_______民族__ __ 出生日期(年\月\日)：_______________________________ 户口所在地：_____________________ ____ 住宅电话：________ 通讯地址：__________________________________ 邮编：_________ _ __ 在康复地通讯地址（如在非户口所在城市康复）：__________________________ 联系电话：_____________ 耳聋发现时间：___________________________耳聋原因：_____________ ____ 裸耳听力：左耳___________右耳_______________ 听力补偿或重建方式（配戴助听器□ 植入人工耳蜗□） 配戴助听器经验： 开始配戴日期（年\月）___________持续配戴时间（月）___________ 助听器型号：_________________ 补偿听力：左耳：___________右耳：____________ 植入人工耳蜗情况： 开机日期：（年\月）____________________________ 人工耳蜗型号： 手术医院：_________________ 康复经历： 曾进入康复机构名称：________________进入该机构日期（年\月）__________ 在该机构康复时间：（月）___ 康复形式：（全托□ 周托□ 日托□　个别化训练□） 家长是否参加过家长学校：是□ 否□ 家庭情况： 父亲姓名____________ 年龄_______ 工作单位________________________ 联系电话____________ 职业__________文化程度_______身体状况__________母亲姓名____________年龄_______工作单位________________________ 联系电话____________职业__________文化程度_______身体状况__________ 家庭人员状况：（双亲□ 单亲□ 其它□：　　　　　　　　　　　　　　） 父母是否为残疾人（请说明）： 儿童主要抚养人（父母□ 祖父母□ 其它□） 如儿童主要扶养人为父母外其他人员，请填写以下内容： 主要抚养人姓名___________ 与被扶养人关系 年龄______ 工作单位_________________ 联系电话___________ 职业_________文化程度_________身体状况_________ 本次入园时间：______________________分配班级：______________________ 填表日期：___________家长签字：___________ 确认 完成入园相关手续，各岗签字确认。 儿童入园手续（表样） 小朋友 家长已填写入园综合情况登记表。 咨询老师签字： 日期： 体检合格（已交体检证明和计划免疫卡） 是 否 保健医签字： 日期： 已进行： 智力评估 听觉能力评估 语言能力评估 社会生活能力评估 评估人员签字 根据幼儿情况和评估结果，安排该幼儿进入 班 已缴费 是 否 财务签字： 日期： 已领取班内用品 是 否 教务签字： 日期： 已进入班级： 是 否 班主任签字： 日期： 备注：最后一项手续办完后，请家长将此单交回咨询室。 进班 班主任及个别化训练负责人员应收取该儿童的听力图、各项评估结果、入园调查表及综合情况登记表的复印件，并了解孩子情况， 以便教