理赔申请书（填写范例）.PDF

理赔申请书 （填写范例） 报案编号： 姓 名 张三 是出险人的 父亲 申 请 证件名称 身份证 证 件 号 1 1 0 1 0 1 1 9 6 1 0 1 1 1 2 2 2 1 人 联系地址 北京市朝阳区朝外大街 16 号 电话 姓 名 张四 性别 男 住院号 0024412 出 证件名称 身份证 证 件 号 1 1 0 1 0 1 1 9 8 6 0 8 1 3 2 5 3 9 险 人 出险时间 2009-6-11 出险地点 北京 301 医院 出险原因 因肝癌医治无效死亡 主险合同号/附险合同号 险种名称 出险人身份(可复选) 2006110223S42000194621 康宁终身 √被保险人□投保人□连带被保险人 □被保险人□投保人□连带被保险人 □被保险人□投保人□连带被保险人 □被保险人□投保人□连带被保险人 □被保险人□投保人□连带被保险人 填写说明：（1）简述出险经过及结果；（2 ）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、 起始日期等；（3 ）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、 出 给付申请等情况。 险 经 被保险人张四于 2009 年 2 月 3 日在单位体检时发现肝部有肿块，于 2 月 28 日在北京 过 市 301 医院确诊肝癌并住院治疗，经过四个月的治疗，于 2009 年 6 月 11 日在 301 医 及 院治疗无效死亡，现来申请康宁终身死亡保险金。 结 果 声明及授权： 1. 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 2. 本人作为受益人（继承人）向贵公司办理申请给付手续，申请人、出险人资料无错漏， 因此产生的法律后果由本人承担 3. 本人谨此授权凡知道或拥有任何有关出险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公 司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本具有同等效 力。 申请人签名： 张三 （请亲笔签名） 申请时间：2009 年 7 月 7 日 受理人签名： 工号： 受理日期： 年 月 日 1 申请人资料申报栏 √ □ 姓名 身份证号码 与出险人关系 联系电话 张三 父子 指 法 定 定 受 继 益 承 人 人 付款方式选择 说明：1. 全体受益人（或继承人）只能一致选择 A 或 B 付款方式之一； 2. 选择银行转账方式领取的，账户户名必须为受益人（或继承人）本人（18 付