起搏器植入术.ppt

经锁骨下静脉送入电极导管 常规方法 困难病例处理 减少锁骨下静脉穿刺并发症（1） 正确穿刺方法 确定穿刺点的简易方法 触压锁骨与第1肋的间隙，从内到外，由硬变软处便是合适的穿刺点 进针的方向、角度及针尖的位置 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 经锁骨下静脉植入电极导管困难病例 过度肥胖病人的穿刺： 针尖先向上进入锁骨下间隙 然后转动针头使针尖指向胸骨上窝 推送时尽量压低穿刺针：贴近胸壁 切口内穿刺 鸡胸、桶状胸（老年肺气肿） 减少锁骨下静脉穿刺并发症（2） 避免误置鞘管入锁骨下动脉： 针管内不带盐水穿刺 确保导引钢丝进入下腔静脉 误将鞘管放入锁骨下动脉(1) 即刻拔出 择期拔出 血管缝合器 外科干预 误将鞘管放入锁骨下动脉(1) 即刻拔出可以吗？ 可以，但必须放置导引钢丝 拔出鞘管 严密观察血液动力学及临床表现 更换小号鞘管（如5F、6F） 误将鞘管放入锁骨下动脉(1) 择期拔出： 保留扩张鞘管5-7天后拔出 鞘管周围形成窦道 管内抗凝：每天肝素盐水冲管 导引钢丝走向颈内静脉 原因：针尖方向太朝上（太高） 处理 回撤钢丝：头端退到上腔静脉口附近 令病人大吸气，然后屏住呼吸 再推送导丝 头偏向对侧 垫高肩部 重新穿刺 穿刺点在原进针外侧（靠外） 调整进针方向：尽量与锁骨平行 电极导管断裂及静脉血栓形成 电极导管断裂 穿刺点太靠内 植入时导管推送困难 远期并发症：导管短裂 锁骨下血栓形成 先天性心脏病 静脉异常 发育异常 起源异常 走行异常 如何识别 如何处理 导丝入动脉？静脉？ 左上腔静脉 左上腔静脉 双上腔静脉 双上腔静脉 静脉走行异常 左上腔静脉 双上腔静脉 左上腔及双上腔静脉（1） 左上腔静脉： 注意识别 沿脊柱左侧向下 经CS口入右房 一旦确定为左上腔静脉 穿刺右侧锁骨下静脉 多数为双上腔 左上腔及双上腔静脉（2） 双上腔静脉 — 电极导管放置基本同常规，但： 冠状静脉及开口：粗、大 电极导管很容易进入CS?左上腔 看似进入右室流出道 往回撤导管试图送入心尖部位时： 容易穿破冠状静脉?急性心包填塞 左上腔及双上腔静脉（3） 只有左上腔静脉： 很困难 最好使用主动电极导管 经头静脉送入电极导管困难病例 原因 血管细小 走行异常 处理 常规导引钢丝 细长导引钢丝 电极导管头端嵌顿 原因 嵌入梳状肌内 嵌入腱索内 处理： 将钢丝头段做一小弯 缓慢转动、推送、回撤 心室电极导管走行异常 注意识别： 正常走行 异常走行 心室电极导管走行异常 进入心中静脉 识别 无室早 无心室起搏 当心心包填塞 右心房电活动静止 原因 严重心房纤维化 心肌病 处理 改单腔心室起搏 Koch起搏 冠状窦口内起搏？ 减少电极导线脱位的措施（1） 心室电极导线头断的固定 确保电极导管头端嵌入右室肌小梁内 用直钢丝顶电极头端 嵌顿在肌小梁内的标准： 适当用力回拉电极直到快拉直电极导线，头端的位置不便 咳嗽、大喘气，头端位置不变 测试参数好 减少电极导线脱位的措施（2） 心房电极导管头端的固定 位置：心耳内 方法：头端指向三尖瓣口时回撤钢丝 固定良好的标志： 电极头端随心房的收缩左右摆动 提拉、推送及转动电极而头端的位置不变 大喘气、咳嗽无移位 测试参数好 减少电极导线脱位的措施（4） 电极导线在心脏内的曲度 心室电极：深吸气末时仍有一定的弯度 心房电极：深吸气末时J形角度小于90度 电极导管移位 原因之一 在囊袋内固定不良 处理 重视导管在囊袋中的固定 方法 电极导管在囊袋内的固定 必须使用导管保护胶套 使用结实、不吸收缝线 固定在胸大肌上 检查：适当用力外拔导管-无移动 减少起搏器囊袋相关并发症（2） 预防血肿 常规方法 减少切割，钝性分离为主 彻底止血 囊袋制作时间 电极导管到位后 先作囊袋 优点：纱布填塞止血时间长；减少电极移位 减少起搏器囊袋相关并发症（4） 囊袋感染 预防囊袋感染 处理囊袋感染 保守法 彻底清创 冲洗囊袋、切口及起搏系统 双氧水?灭滴灵液?庆大霉素盐水?碘伏擦洗起搏器及电极3-4次 取出起搏系统 特殊病例1 男、80岁、反复发作晕厥、HOTTER：LBBB+间发CAVB。植入DDDR，手术顺利。 术后2小时：血压70/50mmHg,心率130bpm 床旁UCG：急性心包填塞 心包穿刺：抽出血液110ml后血液动力学稳定 特殊病例 手术后1周开始出现左侧胸腔积液： 量：开始每2周左右抽约1000ml，1个月后每2-3周抽液1000-1500ml，半年后减少。 性质 开始为血性 1个月后深黄色渗出液?淡黄色 持续时间：约1年 特殊病例 术后起搏系统功能正常 多次CT、核磁、UCG等检查 导管位置正常 心室电极嵌入心肌内 心肺无异常 病人一般情况良好，体温37.2度左右 问题1