西安交通大学研究生体检表.docVIP

西安交通大学 体 格 检 查 表 身份证号（推免生填）： 准考证号（招考生填）： 报考学院 姓 名 性别 出生时间 婚否 近期半身正面免冠一吋照片 （黑白、彩色均可） （所在学院/单位盖章） 文化程度 民族 应届/在职 籍 贯 考生本人通讯地址、邮编 所在单位名 称 联 系 电 话 体检医院 骑 缝 章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 五官科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 （签字） 1．眼科 2．耳鼻喉科 3．口腔科 左 左 矫正度数 其他 眼病 色觉检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 咽喉 扁桃体 口腔 唇 门 齿 颜面部 外科 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医师意见 （签字） 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 生殖器 其它 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 （次/分） 医师意见 （签字） 发育及 营养状况 神经及 精 神 呼 吸 系 统 心脏及 血 管 腹部 器管 肝 脾 肾 其它 化 验 检 查 （要附化验单据） 肝功 尿 血 粪 胸 部 透 视 检 查 医师签字 其它检查 口吃 外貌 异常 特殊专业检查 体 检 结 论 负责医师签字 （盖章） 体检医院意见 体检医院 年 月 日（盖章） 复审意见 复审单位签字 （盖章） 备 注 说明：1.此表由考生本人加贴照片，所在学院或单位在照片上加盖公章后，持体检表到医院体检。 2.“既住病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的， 即使已录取，也必须取消录取资格。 3.体检项目以当年校医院规定的体检项目为准。 4.此表正反打印。