门门(急)诊病历的书写要求及格式.docxVIP

门(急)诊病历的书写要求及格式一、门诊病历书写要求及内容(一)门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。(二)门诊病历应标注页码。由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。(三)门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。(四)门诊病历记录 分为初诊病历记录和复诊病历记录。1．初诊病历记录 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。2．复诊病历记录 书写内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。(五)门诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。(六)门诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水的圆珠笔。(七)门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。(八)患者每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。(九)诊断证明、病假证明等医疗证明均应记录在门诊病历上。(十)需向患者或家属交待的病情及有关注意事项应记录在病历上。对患者需做手术、特殊检查(治疗)时，应该要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见(或填写有关知情同意书)，如“要求手术治疗”或“选择保守治疗，不行手术治疗”等。(十一)门诊病人如三次不能确诊者，经治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。二、门诊病历书写的基本格式(一)门诊手册封面的基本格式患者姓名 性别 年龄民族 职业 婚姻工作单位或住址药物过敏史(二)门诊病历书写的基本格式1．就诊日期、科室2．主诉3．现病史4．既往史、个人史、家族史5．查体和专科情况6．辅助检查结果7．诊断或初步诊断8．处理意见9．医师签名三、门诊病历的书写要求(一)初诊病历书写要求1．年－月－日 ××科2．主诉 扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间。3．现病史 确切记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。要求突出重点和特点。4．既往史、个人史、家族史 对重要的、与本病有关的病史应扼要记录，包括与现病史有密切关系的阴性病史。5．体格检查 要全面且有重点地检查并记录阳性体征，与主诉有关的常规查体不能漏项。6．诊断或初步诊断 将确定的或可能性最大的本次疾病按主次列出，临床诊断的书写要符合国际疾病分类的基本原则和要求。不能明确诊断的应在写出待查时，在待查下面写出临床上首先考虑的可能诊断。7．处理意见(1)需做的辅助检查项目。(2)所用药品(名称、剂量、具体用法等)。(3)各种治疗方法。(4)出具诊断证明书等其他医疗证明书时，要将内容复写记录在病历里。(5)向患者交待的注意事项(生活饮食注意点、休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等)。(6)向患者或家属交待的病情；对患者实施手术、特殊检查(治疗)时，患者及家属知情同意后在病历或知情同意书上签名注明意见；请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示；会诊科室医师会诊的检查情况及处理意见等。8．医师签名 能辨认的全名。(二)复诊病历记录要求1．年-月-日 ××科2．主诉及简要病史 对同专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写“病史同前”。现病史重点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效果，有无药物反应，有否新的症状出现等。3．体格检查 重点检查上次所发现的阳性体征，并记录新发现的体征。4．辅助检查结果 对上次做的辅助检查报告结果加以记录。5．诊断 无变化者可写“同上”或不写，改变者应写新的诊断。6．处理意见及医师签名 同初诊。