4.小儿脓毒症抗菌药物治疗.ppt

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用小儿脓毒症抗菌药物治疗 培训项目 中国医科大学附属盛京医院儿科 刘春峰 脓毒症（Sepsis）-对人类的挑战 全世界：每1000人有3人发生严重脓毒症和感染性休克；每天约1400人死于脓毒症；在过去10年中严重感染的发生率增加了91.3%（每年1.5%-8.0%↑）；严重脓毒症病死率30%-70% 美国：年发生率:750,000 例 ；2.26例/100出院病人；51.1% 接受ICU监护治疗；病死率:28%，第10位致死原因，每小时25人死于严重感染或感染性休克 我国：每年患者超过300-400万，死亡超过100万 感染的增加趋势 未来10年内感染将有增加的趋势 人口老龄化、早产儿的增加存活、器官功能支持的进步使危重患者存活增加； 感染认识及诊断的提高； 免疫损害人群的增加：AIDS病、肿瘤、化疗、器官移植等； 有创操作 (ventilators, catheters, prostheses) 细菌耐药（构成不恰当治疗的重要原因） 预计到2050年,美国人口增加约30%,但全身性感染患者数将增加1倍以上 儿童脓毒症 美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000) 住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症, 婴儿第四位死因，儿童第二位死因 意大利（15家PICU,2008) ：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8% 世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004: Changing History. Geneva, Switzerland, World Health Organization, 2004 儿童脓毒症 我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染 估计我国死于肺炎小儿约14万/年 2004年（25家PICU): ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%, 病死率61% 重症感染的发病过程  中心温度38.5℃或36℃； 心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0h，或1岁出现心动过缓，平均心率同年龄组正常值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病亦未使用β阻滞剂药物）；或不可解释的持续性减慢超过0.5h； 平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）； 白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10% 两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常) 抗生素的作用-阻断进展 抗生素在脓毒症治疗中的作用 抗生素在脓毒症治疗中的作用 适当的抗生素治疗可以降低革兰阴性菌感染的病死率 多项预后指标：挽救生命，缩短住院时间，改善成本效益比 对预后的影响：住院日 对预后的影响：医疗费用 在ICU接受起始不适当治疗的重症感染患者的病死率* 抗生素在脓毒症治疗中的作用 我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关 Bang et al ( in rural India )： healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis. neonatal sepsis mortality decreased from 16% to 3%. （Lancet 1999; 354:1955–1961） 早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶的清除起到关键作用 早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽然不能100%避免死亡） 抗生素每延迟1小时severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006; 34:1589–1596) 肺炎病死率也明显增加（Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间8ｈ可以降低ＣＡＰ30天的病死率15%） 抗生素治疗需要考虑的因素 适当治疗需要考虑的因素（3D或3R原则） 微生物学资料（感染部位、院内或院外感染、流行病学资