附表1广东省学生家庭经济状况评估申请表.doc

附表1 广东省学生家庭经济状况评估申请表 学校 年级 班别（专业） 院（系） （高校学生填写） 宿舍（高校学生填写） 学（籍）号 学生基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 身份证号 户口（转入学校户口的学生填写入学前户口） □城镇 □农村 家庭 情况 家庭人口数 家庭成员在学人数 1.建档立卡户□是 □否 2.特困供养人员□是 □否 3.城乡最低生活保障户□是 □否 4.特困职工子女□是 □否 5.城镇低收入困难家庭□是 □否 6.孤儿 □是 □否 7.父母一方抚养 □是 □否 8.烈士子女、因公牺牲军人警察子女□是 □否 健康状况 1.残疾 □是□否 2.患重大疾病和慢性病情况（含心理疾病）□是 □否 如是残疾，请选择类别： □视残 □听残 □智残 □其他： 残疾等级： □一级 □二级 □三级 □四级 家庭信息 户籍详细地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号）