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HZMMD Quality Council Meeting 偏差管理 张其骏 杭州默沙东 Apr.2011 议程 偏差管理系统 根本原因分析技术 偏差管理系统(1) 什么是偏差? 任何可能影响质量的计划之外的事件 unplanned events 什么是偏差管理? 定义工厂如何应对偏差的体系 为什么要进行偏差管理? 产品质量影响评估 CAPA 制药行业中偏差举例 Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep. 2006) CAPA CAPA 是一个众所周知的cGMP 法规概念，它关注对偏差的调查、了解、纠正，并努力预防其再次发生。质量系统模式从以下三方面讨论 CAPA : 对某一个问题的补救性措施 针对于根本原因的整改措施，以了解偏差的根本原因并可能预防同一问题的再次发生 防止同一潜在问题再次发生的预防性措施 采取行动消除引起不符合、偏离或其他意料外事件的的根本原因，以预防其再次发生。 [ISO 8402] 举例 纠错: 发现仓库温度超标后调整到可接受水平 整改行动Corrective Action: 发现并解决温度超标的根本原因以防止再次发生 预防行动Preventive Action: 密切监控并定期回顾仓库温度以及时发现任何不良趋势，并采取措施以预防发生温度超标 偏差管理系统(2) 如何进行偏差管理? 法规/指南 21 CFR (FDA, Effective Date: September 29, 1978, Revised as of April 1, 2001) EU GMP ( European Commission, Jan.26,2007) ICH Q10 药品制造质量体系(Step 3, May 2007) Guidance for Industry Quality Systems Approach to Pharmaceutical CGMP Regulations (FDA, Sep.2006) 中国新版GMP 偏差管理系统(2) 如何进行偏差管理? 基本原则 管理层承诺 透明和健全的沟通氛围 有效的管理体系，明确的职责描述 法规要求(1) 法规要求(2) GMP基本要求 要求完全记录并调查任何重要偏差 药品生产质量系统要素 整改及预防行动系统 (CAPA) 制药企业应建立一个系统，以实施在调查客户投诉、产品拒绝不符合性、产品收回、偏差、审计、政府审计及工艺过程和产品质量监控过程不良趋势的过程中所产生的整改及预防行动。 应采取有序的调查流程以确定根本原因，调查的深度和正规性应与风险水平相适应，应利用CAPA方法学优化产品及工艺，并加强对产品及工艺的了解。 处理不符合性 Address Nonconformities 在任何质量系统中，如何处理不符合性及/或偏差都是一个关键要素，所有调查、结论及跟踪都必须记录。为了确保产品符合要求及期望，按计划监控工艺及产品属性（如：指定的控制参数，含量等）非常重要， 偏差可能在工艺或质量控制的任何环节被发现，但重要的是适当地处理并记录偏差，对于有产品质量影响的偏差，偏差调查流程非常关键。 制药企业中排名第一的GMP问题 – 偏差管理-1 制药企业中排名第一的GMP问题 – 偏差管理-2 偏差管理流程样本 定义好的偏差分类 对潜在质量影响的敏锐度 定义好的沟通渠道 与释放系统链接的编号及记录系统 很强的根本原因分析技能 以数据为依据 多部门参与 (流程主人/质量部/功能块专家…) 良好的记录 偏差描述（背景，日期）、影响批次、补救措施、参与人员、数据收集过程、可能原因分析、最有可能原因分析、根本原因的验证、CAPA计划、受影响批次/产品的处理决定、调查人员、流程主人及质量部的签字 及时性 根本原因分析工具(1) 根本原因 最基础的原因，如果消除的话，可以防止再次发生。 根本原因分析 寻找并处理问题的真实原因，而不是简单地反复处理表面现象。 根本原因分析工具(2) 基本的问题分析流程 5 个为什么 问题: 车间地面发现油污 5个为什么: 为什么地面有油污? 因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏 为什么垫圈渗漏? 最近购买的一批质量不好 为什么购买质量不好的垫圈?