上消化道出血的处理思路.ppt

上消化道出血的处理思路 消化科 接诊后的处理——护士 四测是判断病情的关键问题 有发热的出血比没有发热的出血难以处理。 心率和血压是应该最先关心的问题，当患者存在休克表现时应该马上通知医生。 如果没有特殊的原因，常规应该留置静脉通道，对于出血量较多的患者应该给予大针头（准备输血用），对于年龄超过60岁、糖尿病或血管功能不良患者、怀疑血管性出血的患者应该停留颈静脉管。 接诊后的处理——医生 医生的处理主要来源于对于疾病病因的判断以及预后的判断。 考虑血管性出血患者应该给予最高级别的处理及监测。 考虑溃疡或糜烂患者可以给予普通级别的处理及监测。 失血量估计 判断患者是否再出血的标准——Forrest分级 1a 1b 3 2c 2b 2a 共同关注的内容——护理级别及病重 护理级别与需要关注的内容有关，一般病危患者属于特级护理，病重患者属于一级护理，普通病人可以二级护理。 病人是否病重与患者年龄（60岁以上）、病因（溃疡或肿瘤）、基础疾病（糖尿病、高血压）、以及诱因（药物、饮酒、饮食等）。简单来说，不会再出血的就不用，可能再出血的就要发病重。 共同关注的内容——饮食 Forrest分级3级可以给予半流饮食，2c可以考虑给予全流饮食，其他都应该给予禁食。 饮食的恢复要遵循3-3-3-3原则。 饮食的恢复需要主管医生对病情的判断为基础。 共同关注的内容——心电血压监测 心电、血压的监测是为了推断疾病的预后。 趋势比数值重要，当出现了不稳定的趋势主管医护要给予关注，这些表现往往比便血的出现来的早，而且对病情的揭示度高。 监测是病情不稳定的表现，病情稳定后可以停用，一般开放饮食后可停监测，半流后可停测血压；有基础疾病的患者或病情不稳定的患者除外。 共同关注的内容——吸氧 并非所有的患者都需要吸氧，一般血色素在70g/L以下应该吸氧，以保证重要脏器的供氧，高于本值的患者可以不用吸氧，有心肺功能基础病的除外。 共同关注的内容——卧床休息 卧床休息仅仅适合于Forrest分级2b以上的患者，对于3级的患者是没有必要的，也会增加患者的负担。 卧床休息的目的在于减少再出血，一般不应该超过3天。 卧床休息的关键在于宣教而不是医嘱。 共同关注的内容——颈静脉插管 颈静脉插管是最后的生命线 对于血管性出血、高危患者应该积极争取进行颈静脉插管。 共同关注的内容——输血 输血指征：血红蛋白70g/L应该输血，70g/L但90g/L可以输血，90g/L一般不输血。 对于老年、高危、重要脏器功能异常者要备血。 由于存在血液浓缩的可能，因此主管医生应该有一个提前量和对出血量的估算。 输血的绿色通道的实施。 上消化道出血的处理原则 高级别处理：主要针对血管性出血、不明原因出血、再出血率超过40%以上的出血。 中级别处理：主要针对再出血率超过10%以上，低于40%，或有其他基础疾病影响凝血者。 普通级别处理：针对大多数的上消化道出血病人。 高级别处理医嘱 内科常规I级护理 书面病重 禁食 心电、血压监测q2h记录 吸氧 卧床休息 输血 中级别处理医嘱 内科常规I级护理 书面病重 全流饮食 测血压tid 备血 普通级别处理医嘱 内科常规I级护理 书面病重 半流饮食 测血压tid 上消化道出血的处理原则 对于血管性出血：最积极的药物治疗——内镜治疗——介入治疗——手术治疗。药物治疗不是血管性出血的适应症，因此，寻找合适的时机进行非药物治疗的尝试是关键的问题。 对于非血管性出血：最好的方法是等待。目前所有的药物治疗办法都不直接针对于出血本身，因此为胃的恢复建立一个良好的环境是非常关键的问题，也是专科医生的优势所在。 内镜下处理 内镜下止血是目前处理上消化道出血的主流方法 在具备止血条件的医院，通过急救处理，稳定生命体征后，内镜下止血是最为有效、快速、便捷、机体损伤小的处理办法，应该尽快组织实施内镜下止血处理。 药物治疗仅适用于病情稳定的溃疡病人，而且是否属于此类病人也需要进行胃肠镜检查。 抑酸药物 抑酸药物是目前使用最为广泛的药物，常用的是PPI，可几乎完全抑制胃酸分泌，持续用药无耐受性，作用持久、递增，3-5d达稳态，胃内pH维持平稳。 抑酸药物的作用机理：提供有效的止血环境。 升高胃内pH并维持＞6，是止血的关键。止血过程为高度pH敏感性反应。 抑酸药物的选择 高级别用贵药（止血），普通级别用便宜药（治溃疡）。 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚， CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解 足量、有效、持续 血管活性药物 善宁、特立加压素、垂体后叶素等 血管活性药物一般用于与血管损伤相关的疾病如血管畸形或食道静