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常见症状的辨治(二十七) 　　噎膈 附：反胃 噎与膈是两种症状，临床表现不同。“噎”指进食时吞咽困难，梗噎不下；“膈”则是指食物阻塞于胸膈，滞留不通，或食入即吐。噎虽然可能单独出现，但又常常是膈的前驱表现，进而形成了噎、膈并见的症状。如《千金方衍义》说：“噎之与膈，本同一气，膈证之始，靡不由噎而成。”因此，噎与膈也常并称 噎膈初起病情较轻时，常表现为咽部有异物感，吞咽食物困难，尤其是固体食物，即使勉强吞入，也感觉滞留不下，或有胸骨后不适，有烧灼或疼痛感，随即引发呕吐，病情发展严重时，吞咽困难加重，胸膈疼痛或放射背部肩胛痛，食物下咽即吐，甚则吐白沫，或如赤豆汁，大便燥结如羊屎，形体消瘦，精神倦怠 根据噎膈的症状表现，可见于西医学中的食道癌、贲门癌、贲门痉挛、食道憩室、食道狭窄、食道炎、胃神经官能症等疾病，临床中均可参考本文所介绍的内容进行辨治 关于噎膈的发病因素，古人最为强调的乃是忧思郁怒的精神情志因素，认为噎膈“必以忧愁、思虑、积郁而成。”其他如饮酒过多，饮食乖度，色欲太过，以及年老久病等等，都可能成为噎膈的致病因素。张景岳认为：“少年少见此证，而惟中衰耗伤者多有之。”可知本病多由长期精神刺激，以致气滞血瘀，阴液耗伤等所致，且以中老年患者居多。以下就不同因素致病的病理机制作简要说明： 情志因素主要与忧思、郁怒的情绪有关。因忧思伤脾，脾伤则气结，运化失利；郁怒伤肝，肝伤则气滞，疏泄失调。肝、脾两脏的运化、疏泄功能因长期的情绪刺激而失常，势必影响津液的输布运行，积久成痰；血液的流行也因气滞而受阻，形成瘀血。如此，气结、痰凝、瘀血相互结聚，阻于食道、胸膈，遂引发本病 饮食因素凡素嗜辛辣香燥之物者，久必燥热伤津，而致食道失润干涩，吞咽困难；又饮酒无度，或喜饮热酒，恣食肥甘厚味、或吃发霉食物等，也每能酿生湿热，积久成痰，阻塞食道，发为本病 色欲过度房劳伤肾，精血亏耗，势必导致阴枯液涸。《内经》说：“肾为水脏，主津液。”“肾为唾”。若肾精亏耗，阴液枯涸，则必津少唾干，食道失润，而发为噎膈。如张景岳说：“酒色过度伤阴，阴伤则精血枯涸、气不行，则噎膈病于上。”此外，年老体衰，精血亏损，或久病呕恶吐逆者，由于气阴两伤，痰瘀交结，也可能成为本病致发的因素 噎膈在临床的诊断已如上述。有些病症如反胃、梅核气等，其症状表现与本病每有疑似之处，临床应予以鉴别。反胃一症后面将作介绍，以下简略介绍梅核气的表现 梅核气与噎膈都有咽中梗塞不舒的感觉，但噎膈是有形之物阻塞食道，故有进食吞咽困难；梅核气则是气逆痰滞于喉部气道，为无形之气，虽有似梅核阻塞，咽之不下，咯之不出，但进食无碍，常因情绪变化而发作或加重，如心情愉快或精神专注于其他事物时，咽喉即无阻塞感或很轻微，反之，情志忧郁或工作烦劳，或精神专注于咽喉部位时，即感觉梗噎或加重。梅核气较多见于癔病，有“癔病球”之称，也常见于慢性咽炎病 噎膈的发病机理，初期仅为痰气交阻于咽部食道，而有吞咽梗塞不顺，进而瘀血内结，与痰、气互相搏结，以致胃气不降，吞咽梗噎加重，饮食不下，食而复吐。病程既久，气郁化火，痰瘀生热，烁津耗液，而致津枯热结，气阴亏损的病理变化，加之长期饮食不下，生化资源匮乏，阴液日益枯竭，遂致阴损及阳、脾肾阳衰的严重后果。从临床的证候性质而言，本病初起多为实证，继则由实转虚，从而形成虚实兼夹的证候 噎膈的病理证候，基本属于本虚标实证，临床应辨清标本虚实的孰主孰次，孰多孰少。虚指正虚，或为阴津枯槁，或为气虚阳微；实指邪实，或为痰气交阻，或为痰瘀内结。就病程而言，初起多实，或实多虚少；久病多虚，或虚多实少。就主症的表现而言，初病吞咽梗噎，伴有疼痛者多实；日久食道干涩，吞咽阻塞，食饮不下者多虚。大便秘结者，初期多实，日久大肠津枯而便秘者多虚。初病食入即吐，涌吐痰涎者，多实；后期津液干枯，食涩不下，呕吐涎沫者，多虚。凡此皆当综合辨别 噎膈的治疗原则，若早、中期标实者居多，则治以行气开郁，兼化痰、或消瘀、或泻火为主；中晚期本虚者居多，则宜滋阴润燥，或温补脾肾为主。但因噎膈病机复杂，临床往往虚实互见，必须慎重处理。兹就临床较为常见的证候类型及其治法方药，概述于次 一、痰气交阻证临床表现为进食吞咽梗噎，胸脘痞满，或疼痛，精神抑郁则加重，兼有嗳气或呃逆，或呕吐痰涎及食物，口干咽燥，大便燥结难下，形体消瘦，舌质红，苔薄腻，脉弦滑而细等 本证的治法宜解郁润燥，化痰宽膈，可选用启膈散（沙参、丹参、茯苓、川贝、郁金、砂壳、荷叶蒂、杵头糠）加减。本方用治气郁津少痰结之噎膈，属于实多虚少之初病阶段。痰涎较多的，可加陈皮、半夏，以增行气化痰之力；嗳气或呃逆的，可加旋覆花、代赭石，理气降逆；伤津较甚的，可加麦冬、元参、花粉、白蜜等，以生津润燥；大便秘结的，可加大黄、麻仁等润燥通便