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甲状腺癌手术中纳米碳示踪剂的应用 　　[摘要] 现阶段治疗甲状腺癌的主要手段仍是外科手术，手术中淋巴结的彻底清扫及甲状旁腺的保护至关重要。甲状腺癌患者颈部淋巴结转移情况的准确评估有利于术中彻底的切除；通过保护甲状旁腺及其血供，可以避免术后发生永久性甲状旁腺功能减退，这对于甲状腺外科手术来说至关重要。淋巴示踪剂在肿瘤诊断、治疗中的广泛应用使甲状腺癌手术中淋巴结的清扫范围更合理，并且有利于甲状旁腺的保护。本文根据国内外发表的相关文献对纳米碳示踪剂在甲状腺癌手术中的应用进行综述 [关键词] 甲状腺癌；甲状旁腺；纳米碳 [中图分类号] R615 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）04（a）-0013-04 人体内分泌系统最常见的恶性肿瘤是甲状腺癌，最常见的病理类型是甲状腺乳头状癌，占甲状腺癌的80%～85%。甲状腺乳头状癌早期易发生颈部淋巴结转移[1]。目前甲状腺癌最常用的手术治疗方式是甲状腺全切除术加中央区淋巴结清扫，但是手术及彻底的淋巴结清扫极易损伤甲状旁腺，引起相应手术并发症的发生，如永久性的甲状旁腺功能低下[2]。因此在手术中注意甲状旁腺的保护并进行合理的淋巴结清扫尤为重要。纳米碳是新型的淋巴组织示踪剂中常见的一种，在肿瘤手术中主要用来示踪淋巴组织[3]。随着手术技术的不断进步，越来越多的学者在甲状腺癌手术中利用纳米碳示踪淋巴组织，获得了良好的效果。现将纳米碳示踪的原理及其在甲状腺癌根治术中的应用综述如下 1 纳米碳示踪淋巴组织的原理及其应用现状 1.1 常用淋巴示踪剂的优势及缺点 将淋巴示踪剂注射到人体后，示踪剂可以聚集于淋巴组织，对淋巴组织起到标记及定位作用，有利于恶性肿瘤手术中淋巴结的清扫。现在常用的淋巴示踪剂有三类：核素类、亚甲蓝类和纳米碳类[4] 核素类淋巴示踪剂有很高的准确度和灵敏度，但是使用要求较高，需要专业技术人员及特殊仪器，而且会产生放射性污染，一般不推荐使用 亚甲蓝作为传统的淋巴示踪剂，有较强的淋巴系统趋向性，吸收快，不直接进入毛细血管，曾一度在临床手术中被广泛使用，但是亚甲蓝可通过渗透作用扩散到毛细血管及周围软组织，使淋巴结检出率降低，亚甲蓝还可使甲状旁腺蓝染，造成甲状旁腺的误切，引起永久性甲状旁腺功能低下；另外亚甲蓝为水溶性的小分子化合物，在淋巴组织中运输快，存在时间短，不利于前哨淋巴结的定位[5] 纳米碳淋巴示踪剂具有诸多优点：很强的趋向于淋巴组织的特性；示踪淋巴组织的速度快；淋巴组织被染黑的效率高；在淋巴组织中运行缓慢，持续时间长；染色区域具有较强的色彩对比度，因此在恶性肿瘤手术中被广泛应用于淋巴组织的示踪 1.2 纳米碳示踪剂的作用原理 纳米碳是纳米级碳颗粒制成的混悬液体，不进入血管，却对淋巴组织有高度的趋向性[6]。纳米碳不具有生物活性，使用方便安全，不会对机体产生不良影响。有研究表明，纳米碳很少引起变态反应，不会引起基因突变和组织器官癌变，更不会引起神经、心血管和呼吸等系统疾病。由于纳米碳颗粒直径在150 nm左右，不会影响术后组织切片的光镜检查，纳米碳局限于淋巴组织，也不会影响术后癌变组织的病理检查[7]；再加之毛细血管内皮细胞间隙为20～50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为120～500 nm[6]，因为毛细淋巴管的基膜发育不完全，所以纳米碳注射后迅速进入淋巴管而不进入血管。进入淋巴管的纳米碳颗粒运行缓慢，极易被巨噬细胞吞噬。研究表明，淋巴管会随着甲状腺癌的发生发展不断生长[8]，因此包括癌组织在内的甲状腺组织全部都会被黑染，并引流至甲状腺周围的淋巴组织，而甲状旁腺不被染色，不仅有利于保护甲状旁腺，而且有利于前哨淋巴结的定位和颈部淋巴结的清扫，既保证了手术的彻底性，降低了甲状腺癌的复发率，也降低了术后并发症的发生率 2 纳米碳示踪剂对颈部淋巴结的清扫作用 2.1 甲状腺癌颈部淋巴结清扫的必要性 甲状腺乳头状癌和甲状腺髓样癌易发生淋巴结转移[9]。甲状腺癌术后复发可由多种因素引起，但最常见的原因是颈部淋巴结清扫不彻底，因此术中彻底的淋巴结清扫对甲状腺癌预后及治疗意义重大[10]。目前对甲状腺癌术中淋巴结清扫的范围尚存在很多争议，虽然彻底的淋巴结清扫能够保证手术的根治性，但是手术范围的扩大也容易引起诸多并发症，如甲状旁腺和喉返神经的损伤，因此确定颈部淋巴结清扫的范围至关重要[11] 2.2 纳米碳示踪剂有助于确定淋巴结清扫范围 手术中快速确认区域淋巴结的状态是确定颈部淋巴结清扫范围的关键。Cabanas于1977年首次提出了前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结是肿瘤淋巴结转移的第一站，前哨淋巴结活检能够较准确地预测区域淋巴结的状态。Lee等[12]研究发现前哨淋巴结活检技术有助于判断甲状腺癌