IgA肾病中中医治疗简况.docVIP

IgA腎病的中西醫治療简况 香港浸会大学中医药学院 徐大基 原发性IgA HYPERLINK /jibing/shenbing.htm \t _blank 肾病（IgAN）是一种免疫复合物介导的肾小球肾炎，以肾小球系膜IgA沉积为主要特征。IgAN是最常见的原发性肾小球疾病，它是各年龄段人终末期肾病的重要病因。本病以青年人多见。 IgAN是具有共同免疫病理特征的一类疾病。凡在肾小球系膜区有明显的颗粒状IgA沉积，系膜细胞和系膜基质增生，系膜区扩大，并排除了其它继发性的IgA沉积的疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、酒精性肝脏疾病时，才可归入IgAN的范围，故本病的确诊主要靠肾活检。 HYPERLINK / 如何早期发现IgAN？? HYPERLINK /jibing/shenbing.htm \t _blank 慢性肾病完全可以做到早发现，关键是定期查尿。肾脏损害和身体其它部位损害相比有个很大的特点，即早期几乎没有任何症状，一旦出现症状，病情往往已发展到很严重的地步了。一般来说，尿液里出现蛋白和红细胞就是早期预警信号。尿常规是早发现IgA型慢性肾病的最有效方法。 如何判定IgAN病情活动？ IgAN病情活动一般可以从临床与病理检查获得判断。临床指标：进行性加重的血尿、血压升高以及短期内肾功能减退。实验室指标：尿IL-6增多，尿足细胞、尿CD44，尿细胞因子如TG-b1、Col-IV等动态变化可能与IgAN病情活动有关。 病理活动指标：系膜细胞增生毛细血管内增生、细胞性新月体毛细血管袢纤维素样坏死间质炎性细胞浸润、水肿足细胞脱落、缺失等。? 中医如何治疗IgAN? IgAN临床表现可能以血尿为主也可能以蛋白尿为主。以血尿为主的属于中医的“尿血”范畴；以蛋白尿为主的属于中医的“尿浊”范畴；如果水肿严重则属于中医“水肿病”范畴；如果出现了肾衰竭则可归入“肾劳”等病范畴。临床上以血尿为主可能有湿热、肾虚湿热、阴虚湿热、气虚等不同，可分别采取清热利湿、补肾清热利湿、滋阴请热利湿，益气固涩止血等法。对于尿蛋白为主的则以补肾固涩为主。另外需要根据病人的病情，如有瘀血表现应该强加用活血化瘀药物治疗。知柏地黄汤、二至丸、六味地黄丸、参芪地黄汤等均是治疗IgAN常用的方剂。? IgAN如何用激素治疗？尿蛋白小于0.5g/d，肾小球滤过率大于60ml/min者，无需要特殊治疗，但需要长期随访，定期检测尿常规、肾功能等。少量蛋白尿：尿蛋白大于0.5g/d者时需要加用ACEI类药物。尿蛋白1g/d或单纯血尿，肾功能正常。?这类患者病理改变多为轻度系膜增生或微小病变，但不一定都是良性过程，应当长期观察。应尽量避免劳累、预防感冒和避免使用肾毒性药物。积极去除血尿诱因，如反复发作性扁桃体炎、胆囊炎、鼻窦炎、慢性肠炎等。对于反复扁桃体感染者建议择期做手术摘除扁桃体。此手术应在感染控制、病情稳定的情况下进行。一般不主张激素和免疫抑制治疗。是否使用取决于肾脏的病理活动情况，如系膜细胞增生，且间质多灶性淋巴细胞/单核细胞浸润等，可予中小剂量激素治疗。?中量蛋白尿尿蛋白在1~3.5 g／d：病理类型属于中等度者。强的松0.5g/kg·d隔日给药治疗6个月，并在治疗第1、3、5月初可给予甲基强的松龙1g/d冲击3天。这样疗法或可以减少蛋白尿、保护肾功能。如果SCR正常，或轻度升高（SCR177umol/L）者可予强的松（0.4~1mg/Kg·d）或美卓乐，具体剂量根据尿蛋白定量及肾病理活动程度决定。如果慢性肾功能不全血肌酐在133~250umol/L，病理以活动性病变为主者：强的松40mg/d并在两年内减至10mg。环磷酰胺1.5mg/kg·d治疗3个月，然后给予硫唑嘌呤1.5g/kg·d治疗至少2年。如果肾病理损害Lee分级大于或等于III级伴有活动性病变者可选择性合用免疫抑制剂，如MMF。在合用MMF时，激素可以减量以避免诱发或加重感染。?大量蛋白尿尿蛋白3.5g/d，肾功能正常、对于病理类型表现为：轻微病变或轻度系膜增生性肾炎着。可以给予激素起始剂量1mg/kg·d X 8~12wks，逐渐减量，每1~2周减5mg，共享6个月。也有主张总疗程达2年，如疗效不佳可以加用细胞毒药物。病理表现为重度系膜增生性肾炎或局灶节段性肾小球硬化或系膜毛细血管性肾炎者，可采用激素加细胞毒药物联合治疗，在病情稳定并已停用CTX或MMF后，加用小剂量硫唑嘌呤序贯治疗，疗程至少2年。对减少蛋白尿有一定作用，同时可能保护肾功能。? IgAN肾衰竭如何治疗？  分析肾衰加重的原因，特别是在新近出现的IgAN肾衰竭者，在除去一些常见的可逆因素外，则考虑为肾炎活动的可能，必须通过临床