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第二篇 呼吸系统疾病 总 论 【呼吸系统的结构功能与疾病的关系】成人在静息状态下，每天约有l0000L的气体进出于呼吸道。成人肺的总呼吸面积约有100m2（3亿-7.5亿肺泡） 呼吸系统防御功能包括物理、化学、细胞吞噬及免疫等。 与体循环比较，肺循环具有低压、低阻及高容的特点。 肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。 【影响呼吸系统疾病的主要相关因素】大气污染和吸烟、吸入性变应原增加、肺部感染病原学的变异及耐药性的增加。 吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高2-4倍以上，肺癌发病率高4-10倍（重度吸烟者可高2O倍）。 在医院获得性肺部感染中，革兰阴性菌占优势，产β内酰胺酶（可分解β内酰胺类抗生素）细菌明显增多。在革兰阳性球菌中，耐甲氧西林的细菌亦明显增加； 社区获得性肺炎仍以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌为主要病原菌，在2003年暴发的SARS，则为SARS冠状病毒感染。 【呼吸系统疾病的诊断】周密详细的病史和体格检查是诊断呼吸系统疾病的基础 病史 了解与肺部传染性疾病患者（如SARS、活动性肺结核）的密切接触史，对肺部有毒物质的职业和个人史，吸烟史，；有无生食溪蟹、喇蛄、旱乌龟血等可能引起肺部寄生虫的饮食史；曾否使用可导致肺部病变的某些药物，如博莱霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转换酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，日受体阻断药可引起支气管痉挛等。某些疾病如支气管哮喘、特发性肺纤维化、囊性纤维化和肺泡微结石症可有家族史。 症状 ：咳嗽、咳痰、咯血、气急（促）、喘鸣和胸痛等。 咳嗽 急性发作的刺激性干咳伴有发热、声嘶常为急性喉、气管和支气管炎。 常年咳嗽，秋冬季加重提示慢性阻塞性肺疾病。 急性发作的咳嗽伴胸痛，可能是肺炎。 发作性干咳（尤其在夜间规律发作），可能是咳嗽型哮喘， 高亢的干咳伴有呼吸困难可能是支气管肺癌累及气管或主支气管， 持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促（急）则考虑特发性肺纤维化或支气管肺泡癌。 咳痰 痰量的增减，反映感染的加剧或炎症的缓解， 痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌性感染， 大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张， 铁锈样痰可能是肺炎链球菌感染， 红棕色胶冻样痰可能是肺炎克雷伯杆菌感染。 伴大肠杆菌感染时，脓痰有恶臭。 肺阿米巴病呈咖啡样痰。 肺吸虫病为果酱样痰。 若痰量突然减少，且出现体温升高，可能与支气管引流不畅有关。 肺水肿时，则可能咳粉红色稀薄泡沫痰。 咯血 痰中经常带血是肺结核、肺癌的常见症状。 咯鲜血（特别是24小时达300ml以上），多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症； 二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血（参见第三篇第八章）。 呼吸困难 呼吸困难可分吸气性、呼气性和混合性三种。 急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸和胸腔积液。 肺血栓栓塞症常表现为不明原因的呼吸困难。 左心衰竭患者可出现夜间阵发性呼吸困难。 慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥散性肺纤维化疾病。 支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴有哮鸣音，缓解时可消失，下次发作时又复出现。 如喉头水肿、喉气管炎症、肿瘤或异物引起上气道狭窄，出现吸气性呼吸困难； 支气管哮喘或哮喘合并慢性阻塞性肺疾病引起广泛支气管痉挛，则引起呼气性呼吸困难。 此外，气管、支气管结核亦可产生不同程度的吸气相或双相呼吸困难，并呈进行性加重。 胸痛 肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，肺炎、肺结核、肺血栓栓塞症、肺脓肿等病变累及壁层胸膜时，方发生胸痛。 胸痛伴高热，考虑肺炎。 肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛，持续加剧，乃至刀割样痛。 突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症。 胸膜炎常在胸廓活动较大的双（单）侧下胸痛，与咳嗽、深吸气有关。 自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。 亦应注意与非呼吸系统疾病引起的胸痛相鉴别，如心绞痛、纵隔、食管、膈和腹腔疾患所致的胸痛。 （三）体征 可完全正常或出现明显异常。 气管、支气管病变以干湿啰音为主； 肺部炎变有呼吸音性质、音调和强度的改变，如肺炎出现吸气相小水泡音，大片炎变呈实变体征； 特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）； 胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，可伴有气管的移位。 （四）实验室和其他检查 1．血液检查 呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染； 2．抗原皮肤试验 哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗。对结核或真菌呈阳性的皮肤反应仅说明已受感染，并不能肯定患病 3．痰液检查 痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞＜1O个，白细胞＞25个为相对污染少的痰标本， 定量培养