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急诊医生实际临床经验交流 一、某深夜，妇产科请会诊，患者系脐周持续性隐痛的青年女性，已排除妇产科问题。我一边听其诉说病情来龙去脉，一边打量患者的脸。发现患者气急，眼睑水肿，就想到酸中毒——代酸？呼酸？根据我的经验，COPD和慢性肾衰的患者会同时有气急伴眼睑水肿的。问问，无夜尿增多，无从小发生的哮喘，也没有糖尿病的症状。我不死心，嘱其先查个尿常规。我目送患者转身而去，忽然发现患者气急的秘密——她的背是畸形的！赶紧嘱其回来躺下，抽个血气，是II型呼衰。 二、某晚，到急诊室“偷拳”。进来个患者，中年男性，大汗淋漓，诉持续胸痛。患者血压正常，心电图无AMI。想起书上说有休克貌但血压正常的患者很可能是夹层，提请急诊医生开胸腹部CT，证实。 三、某夜班，刚闲下来，某家属来叫我，称患者头晕。那是个青少年女性，急性胃肠炎。急性胃肠炎哪来的头晕呢？患者吐泄不严重，血压好的，肢体暖的，难道是药物副作用？正盘算间，忽见患者呈小鸟依人状，其母在一旁约一分钟后就问安一次，再观患者面颊与口唇绛红，呼吸急促，想起杂书上说的碱中毒的模样，嘱其母到旁边小店买个一次性的纸杯来，用圆珠笔在杯底戳个洞，然后嘱其父将纸杯套在患者口鼻上，让其母离开片刻。约一刻钟，患者头晕消失。 患者 林某某，女性，65岁，因“头晕、四肢乏力2天”就诊 2天开始患者无明显诱因下出现头晕、四肢乏力，休息不能缓解，症状逐渐加重，来院前已不能自行活动。无其它明显不适主诉。 PE：神清合作，BP 230/108mmhg，心、肺、腹查体未见明显异常，四肢肌力3级，肌张力减弱，生理反射减弱，病理征未引出。 建议住院治疗，患者及家属因为经济原因拒绝。 急查：肾功、电解质：K 1.9mmol/L.. 首诊医生予补钾 静脉 1.5g, 口服 2g 。降压 ： 尼福达 20mg BID， 患者症状有好转，血压在8小时内降至145/80mmhg。 第二天首诊医生也没有交班给我，我自己查房发现这个病人，觉得问题很多。 1、 补钾量太少；2、血压是实习护士量的，不一定准确，3、因为经济原因，没有给患者复查电解质。 接班后，复测血压，210/110mmhg，给予服用尼福达、卡托普利，血压无变化。这时候高度怀疑醛固酮增多症了，给予查 醛固酮 1014 。高过正常值很多了。仍不肯住院，暂予加强补钾、螺内酯320mg分次服用，血压控制为170/80mmhg. 现已建议患者到上级医院进一步检查治疗。 经验教训：低钾血症伴有顽固高血压的，要注意有无醛固酮增多症，急诊还是经常可以遇到的。另外，细致观察病人及密切观察患者病情发展是很重要的，不要开完药就完事了。 我最近遇到个肺心病患者，选其眼睛和手的照片让大伙儿看看。目的是希望以后遇到这样的体征，在针对性检查之前，做到心里有数。 这是患者的眼睛。有以下特点： 1.眼睑轻度水肿——右心衰？肾衰？低蛋白血症？ 2.无单侧眼睑下垂——不象肺Ca的Horner综合征 3.巩膜黄染——肝功能受损？右心衰？ 4.内眦处有翳状胬肉——脾气不好？ 5.双瞳等大等园，直径正常，两侧眼裂对称——没有脑疝、Horner综合征 6.水汪汪的大眼睛，球结膜充血——呼衰？ 患者的手： 1.这是一个无力的手，辅检回报有高钾、低钠、II型呼酸、代酸 2.消瘦的老年人可见浅静脉显露。但该患者手背水肿的同时有浅静脉怒张，是不是提示我们右心衰伴呼衰的可能呢？患者实际情况是这样的。 3.指甲有紫绀，照片未显示 4.有老人斑。据我观察，出现寿斑的不一定长寿，特别是中年的COPD患者。能不能提示患者长期缺氧呢？ 一 急诊内科要求会诊，我去一看，喘鸣呼吸困难紫绀，内科说是哮喘， 我一听一侧呼吸音低，查胸片是气胸，放胸管迅速好转。哮喘加气胸。 二 外科要会诊，外伤十数小时昏迷病人，我到CT室一看颅内没问题，测 血糖0.3mmol/L，推高糖迅速转醒。低血糖昏迷。 三 脑外科会诊说颅内没出血但血压低，我一问被砖头砸的，问他背部有 没有被打，得到肯定答案，一对比四肢肌力，一侧上肢肌力下降。查 CT颈椎损伤。 四 内科要求会诊，呼吸困难，我一看颈部可触及包块，质硬，查CT。肿块 压迫气管。 五 突发昏迷，呼吸弱，血压低，上呼吸机上多巴胺，发现心率不快，多巴胺不增心率？再看面容浮肿，查甲功。甲减昏迷。 我是ICU的。 一 56岁糖尿病、高血压患者，家属代诉：神志模糊，意识不清、肢体乏力2小时。家属中有本院医生，考虑脑卒中。一来急诊就要求扫完CT后入神经科。主任让龙猫接诊，正当龙猫开好头颅CT单和入院卡准备检查时，主任说，不忙，扎个指尖血糖，结果显示2.2mmol/l。推高糖后，患者神志好转，静脉点滴5%GS500ml后，神志清，肢体活动可。平扫头颅CT后显示正常，收入内分泌科。 二 43岁男性患者，诉头部伤口肿痛2天，全身