慢性病义务计划.docVIP

慢性病工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。走“防治结合，预防为主”的道路,，根据慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。 一、工作目标 1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强居民高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 3、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 4、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立居民健康档案，村服务人口基线调查率大于40%； 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 三、高血压工作目标 1、发现并至少登记高血压患者100名； 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%； 3、发现并至少登记高危人群20名； 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%； 5、对高危人群的干预有记录及效果评价； 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%； 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 四、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名； 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%； 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%； 4、高危人群防治知识知晓率达60%； 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 五、实施计划 对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。 （一）、对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行建档管理。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 （二）、高血压、糖尿病的管理 １、高血压、糖尿病的检出 利用建立居民健康档案、健康体检、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。 ２、高血压、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管建立健康档案并进行定期随访，并做好记录。 ３、高血压患者的随访管理和转诊 对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 ４、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村服务室继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。 （三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。 按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 ２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 （四）、一般人群的健康促进 根据村居民的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励村居民改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。 １、建立高血压、糖尿病防治知识宣传栏，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，并发放到居民手中。 ２、每两月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 ３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。 ４、积极开展免费测血压、血糖活动。 六、效果评估 高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，并做好记录。