护理文书书写规范.ppt

护理文书的概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次入院评估单、危重患者护理计划单、住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单等。 护理文书的概念 护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此护理人员必须重视护理文书的书写。在这里特别指出压疮风险评估表、导管滑脱风险评估表、坠床跌倒风险评估表、误吸高危因素评估记录表以及护理交班报告属于护理文书的一部分，但是不同于病历管理。(详见附件一） 第一部分 护理记录书写基本原则 护理记录书写基本原则 （一）符合病历书写的基本规范 （二）护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性。 （三）护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。 （四）对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观 察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。 （五）如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、 客观记录。 护理记录书写基本原则 3、记录时应当文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程