护理文件书写规范及要求.ppt

护理文件书写规范及要求 玉屏侗族自治县人民医院 吴元平 规范护理文件书写的重要性 完整、客观的护理记录，为举证提供了法律依据。 规范护理记录是维护护患双方合法权益。 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 规范护理文件书写的重要性 规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。 护理文件类别 护理文件书写应遵循以下原则 护理文件书写应遵循以下原则 准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 护理文件书写应遵循以下原则 客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 护理文件书写应遵循以下原则 完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续