表母婴保健技术服务执业许可校验申请书.docVIP

表5-1-1 母婴保健技术服务执业许可校验申请书 申 请 单 位 （章） 法定代表人 （章） （主要负责人） 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 此表为医疗保健机构向卫生行政部门申请母婴保健技术服务执业许可时专用。 医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 隶属关系，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 所有制形式，在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 服务对象填写要求同4。 表5-1-1法定代表人：医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 表5-1-2在每项空格中填写相应的人数。 表5-1-3人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证》的医疗保健技术人员。 表5-1-4仪器设备情况医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 表5-1-2 医疗保健机构简况 机构名称