甲状腺CT诊断鉴别相沙理论.doc

甲状腺病变CT诊断及鉴别 腺瘤 1.增强后病变内强化程度高于周围甲状腺组织，对腺瘤类病变诊断非常重要平扫密度均匀，此点有别于结节性甲状腺肿，也是腺瘤与结节性甲状腺肿唯一的区别。腺瘤样病变往往细胞及微小滤泡增生显著，极少出现明显坏死情况病变平扫显示欠清晰，而增强后显示清晰密度不均匀，符合结节性甲状腺肿的不均匀的滤泡上皮增生与复旧表现病变内见多发斑片状低密度区，较平扫清晰，符合结节性甲状腺肿内出血坏死的表现。结节性甲状腺肿小的病变，如果是乳头状癌的话，增强后应该消失，而该病变显示，提示其为结节性甲状腺肿，内含纤维化或坏死结节性甲状腺肿伴囊变主要是依靠其密度不均匀，以及增强后病灶由平扫的模糊到增强后的清晰，相沙系列应该有所解释！而至于较小的病灶，CT的分辨率显然不及超声，超声可以发现2-3mm的病灶，甚至可以达到定性的价值！这是CT永远不及的地方！！！我们的日常CT中，对于5mm以下的病变，能够显示出来的并非100%，主要靠病灶的位置、是否存在基础病变（如桥本等）等！这也是大家对CT认同较低的原因吧结节性甲状腺肿的主要原因是增强后钙化环内仍为较低密度，提示内为坏死区钙化往往是结界边缘或内部分隔钙化，故呈结节状或细长条状、弧状CT和超声并非能够对PTC做出百分百的准确性就行了乳头状癌周围甲状腺边缘中断征象（笔者又称之为咬饼征）微钙化钙化基础是沙粒体，沙粒体的直径约70微米，而我们CT所见的钙化多用毫米计算，二者并非一一对应，而一个细钙化是由多少枚沙粒体构成还没有权威文献报道较大环状钙化，但钙化环不规则，提示恶性可能大病变与临近甲状腺边界不清，尤其是增强后增强后钙化环内部明显强化而与周围甲状腺相似增强后钙化周围的低密度影（软组织瘤体）较平扫范围缩小等征象均提示甲状腺乳头状癌的诊断。甲状腺乳头状癌一个非常大的特点是增强后类似磨玻璃状表现增强后磨砂玻璃状强化，换句话说，增强后病灶范围缩小了，边缘不清晰了假包膜型，非常少见，仔细的园友看得出病灶边缘的包膜较模糊，另外，如果是结节性甲状腺肿的话，甲状腺内侧缘不会出现中断征象甲状腺癌淋巴结转移强化也非常明显，在一定程度上保留了甲状腺富血管的特点，故转移淋巴结明显强化需要观察患者的PTH和血钙的情况，笔者非常支持他们的提议，笔者遇到类似病例首先也是明确是否存在PTH和血钙情况，而一旦二者均为正常，基本可以排除甲状旁腺病变，因为甲状旁腺病变无功能的时候基本没有广泛棕色瘤形成环形钙化：环形钙化对良性病变的诊断具有一定的价值，但并非意味着是环形钙化就是良性病变，关键在增强后部分环状钙化周围较平扫清晰，对良性病变的诊断具有较高特异性腺瘤性甲状腺肿的环状钙化与甲状腺乳头状癌的环状钙化之间无统计学差异，另外，大量的文献报道认为，环状钙化在滤泡细胞癌发病率不低，故不能简单的对环状钙化加以定论。如果您看到一个病变强化程度高于周围甲状腺组织，哪怕仅仅是一点点，那么至少可以排除最为常见的甲状腺乳头状癌病变局部与甲状腺之间具有线状低密度影，即笔者所谓的低密度线征，需要与甲状旁腺病变相鉴别，但需要注意的是：如果一个病变的强化程度高于甲状腺，而此时您再考虑为甲状旁腺病变的话，您对的概率只有0/170高强化征象对良性病变的价值非常非常大，犹如我们日常中的宪法一样，一旦出现类似情况，即使别的表现再支持恶性，我们都应该考虑到其为良性的可能性大增强后强化显著而高于周围甲状腺组织，提示其为腺瘤性病变；病变内存在大量坏死，并且坏死边缘锐利，符合良性肿瘤的坏死形态，符合结节性甲状腺肿伴腺瘤形成。平扫边界如此清晰的结节，而增强上仍然能够清晰显示，提示病变内存在坏死或玻璃变性等因素，但总体来说提示其内血供极少，符合结节性甲状腺肿表现；如果此为乳头状癌，增强后基本上不能显示，因小于1.0cm的甲状腺癌基本不出现坏死情况。也就是说，一旦确定病灶内含有坏死，并且直径＜1.0cm，您可以立刻排除微小乳头状癌强化程度高于周围甲状腺组织的高强化征象特异性极高，基本100%提示良性病变中的腺瘤性甲状腺肿、腺瘤或结节性甲状腺肿伴上皮样增生滤泡性甲状腺病变：腺瘤、腺瘤性甲状腺肿、滤泡细胞癌等均属于此类，临床及影像学鉴别甚为困难。笔者目前正对此病变进行总结，共计120余例，目前还没成文，故暂时不宜讨论太多，但有一点可以确定，近70%的病变增强后强化程度高于周围甲状腺组织！！！有园友对笔者的“增强后强化程度高于周围甲状腺组织”的定论提出质疑，笔者表示理解，虽然经典教科书说是腺瘤强化程度低于周围甲状腺组织，但我们需要考虑的是我们扫描的时间是否相同（50s），我们所用的造影剂速率是否相同（）2-3ml/s，我们所用的机器是否相同（16层），不可忽视扫描参数而简单的拿笔者的结论与权威的教科书相比甲状腺滤泡细胞癌：滤泡细胞癌与甲状腺腺瘤