10-肛裂的中医治疗-冯文哲.ppt

肛裂的中医治疗 陕西中医学院附属医院 冯文哲 概述 肛裂是指肛管皮肤全层裂开，或形成溃疡的一种疾病。 本病好发于肛门前后正中，男性多见于后正中，女性多见于前正中。 临床以周期性肛门疼痛、大便带血、便秘为特点。 [病因病机] 阴虚津乏，或热结肠燥，而致大便秘结，排便努责，而使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。 传统的病因学说： 1.损伤（皮肤撕裂说、栅门说） 皮肤撕裂说: 最早提出损伤说者是1908年Ball，他设想，肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口。他将其比作甲沟皮肤撕脱，扯下的瓣片因水肿和反复擦伤而成“哨痔”。该作者忽略了这样一个事实，即肛裂通常在齿线以下，距肛瓣尚远，而且肛裂上方的肛瓣完整无损，未见被撕伤的痕迹。故这一说法不能成立，目前已很少有人引用。 Blaisdell栅门说: 1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列，指出: 外括约肌浅部肌束在肛门后方呈“Y”型分叉，与皮下部肌束构成Minor三角，该处肛管皮肤缺乏肌肉支持，为一薄弱区。他认为皮下部犹如栅状，横位于肛门的后缘，三角的前方，当干硬粪块跨越其前面时易将皮肤撕裂。他主张切断外括约肌皮下部治疗肛裂。但是现已查明，肛裂的基底部不是外括约肌皮下部，而是内括约肌，外括约肌并非肛裂的病因。 值得注意的是，虽然许多学说均主张粪便创伤是肛裂发病的主要因素，但不能说明为什么有些肛裂自行愈合而有些则变成慢性。据统计，肛裂患者中有便秘史者仅占1/4。有的腹泻反而是肛裂发生的诱因。Hamanel(1977)调查772例肛裂患者，发现其中治疗前有排便困难者大于3天仅10%，而75%患者有1一3次排便。可以断定大多数肛裂患者，不是因为通常所说的干硬粪便撕裂皮肤而引起的，它们并非肛裂的确凿证据。 2.感染 隐窝腺感染说:1932年Rankin，Bargen及Buie等提出，肛隐窝感染可致肛裂。因肛腺多位于肛管后部，似乎可以解释肛裂好发于肛管后正中线，但是因感染引起的真正的溃疡而非肛裂，其外观是完全不同的。Rankin等还指出，肛裂是静脉曲线性溃疡，理由是，肛管皮下静脉呈曲张状态，隐窝炎可导致静脉炎，静脉炎可导致皮肤病变，病变皮肤失去对创伤的抵抗力而致肛裂。照此学说，似乎可以解释肛裂难于愈合的原因，但不能解答肛裂为何好发后位，尽管他设想是因肛直角对排便创伤的易感性所致，但证据不足。 残留上皮感染说:1982年Shafik试图从胚胎学解释肛裂为何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成过程中，原肛与后肠套叠而成肛直窦，出生后即消逝.如果肛裂患者的肛管皮下仍有肛直窦上皮残留，则可因皮肤破损被暴露感染.由于此种组织分化较差，埋在皮下，犹如“死骨”，阻止创口难于愈合。但是， nohrenbusch等人(一986)曾重复sharik的观察，发现sharik所谓的残留上皮，其实是肛腺组织，故此种假说不能成立。 栉膜带学说 栉膜带学说是1919年Miles提出的肛裂病因学说。目前在我国有关肛裂的文 献中仍广为引用，其实早在上个世纪50年代就已查明，栉膜带就是内括约肌，如Miles所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存在的。他所倡导的栉膜带切断术，事实上就是内括约肌切断术。 肛裂发病机理的现代研究 肛裂是肛管的裂伤，大部分是特发性的，没有潜在的病变过程。最初人们认为肛裂的形成是由于粗大干硬的粪便通过时皮肤撕裂所致。然而近来人们认识到肛裂是一种缺血性溃疡。但近些年研究发现，并非所有肛裂患者均有便秘，肛裂形成的原因是由于肛管后正中部位血流不足，其末端动脉的平均动脉血压为85mmHg，肛门内括约肌痉挛使肛管静息压增高，经常大于90mmHg，压迫血管导致局部缺血，致使裂口不能愈合。 [诊断] 多见于20—40岁青壮年，好发于肛管6、12点，男性多发于6点，女性多发于12点。 主要症状 疼痛：为排便时疼痛，呈阵发性刀割样疼痛或灼痛，排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时，咳嗽、喷嚏都可引起疼痛，并向骨盆及下肢放射。 主要症状： 出血：大便时出血，量不多，鲜红色，有时染红便纸，或附着于粪便表面，有时滴血。 便秘：病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。 分类 根据病程不同，肛裂分为两大类，即新鲜肛裂（早期肛裂）和陈旧性肛裂。 新鲜肛裂： 病程较短（约3月以内），疼痛轻微，疼痛时间较短，肛裂创面颜色鲜红，边缘整齐。 陈旧性肛裂： 病程较长（约3—5个月以上），反复发作，疼痛剧烈，肛裂创面色灰白，创缘呈缸口样增厚，底部形成平整而硬的灰白组织（栉膜带）。由于裂口周围