010 第十篇 前列腺癌.docxVIP

第十章前列腺癌第一节概述随着前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）普查的开展、超声诊断及组织活检技术的改进，前列腺癌的检出率明显增高，但不同国家及地区其发病率不同，欧美国家较高，而亚非国家则较低。前列腺癌发病率随着年龄增长而增加，多见于老年男性，发病高峰在60-70岁，85%发生在65岁以上。前列腺癌的发生与种族有关。在美国黑人的发病率较白人高，且更易出现远处转移，预后较差。另外前列腺癌的发生与遗传、激素水平及雄激素受体有关，受到环境、社会和高脂饮食等因素总和影响。一、前列腺的解剖、组织学及淋巴血行转移图10-1前列腺解剖图（一）前列腺的解剖及组织学前列腺位于膀胱和盆底之间，尿道穿越其中。其底部邻接膀胱颈，尖部向下，底部和尖部之间为前列腺体部。体部后面中央有一纵行浅沟为中央沟。精囊位于前列腺后上方。射精管于前列腺后方邻近膀胱处穿入前列腺，并斜行穿过腺体约2cm，开口于精阜中央和前列腺小囊两侧。前列腺前壁紧贴耻骨，后壁托于直肠壶腹部，侧壁和下壁与肛提肌相邻。成年前列腺大小约3.5cm x2.5cm x2.5cm，重约20g。前列腺由腺体和纤维肌肉组成。前列腺分为4个区，分别是纤维肌肉基质区、外周区、中央区和移行区。前列腺良性增生常发生于移行区，而前列腺癌常发生于外周区。前列腺癌的淋巴引流主要有3条途径第一组沿髂内动脉至髂外淋巴结组，髂外淋巴结有3条淋巴链；外侧链位于髂外动脉外侧，中链位于髂外静脉前方；内侧链位于髂外静脉下方，内侧链有一附属淋巴链，位于闭孔神经周围即闭孔神经淋巴结，此组为前列腺癌淋巴结转移的第一站。第二组引流至骶侧淋巴结，后至髂总动脉周围的髂总淋巴链。第三组引流至髂内周围淋巴结。血行转移最典型的血液转移是中轴骨转移（包括椎体、肋骨）。通常发生于病程晚期。（二）前列腺癌病理学1. 病理分型根据世界卫生组织(WHO)的组织学分类，将前列腺原发性恶性肿瘤分为：上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、前列腺间质肿瘤、间叶性肿瘤、血管淋巴系肿瘤及其他类型。其中95％的前列腺恶性肿瘤为腺癌（来源于腺泡和近端导管上皮）。前列腺癌的典型免疫组化为34βE12和P63阴性、AMACR阳性。2.Gleason评分Gleason评分是最常用的评分系统。依据分化程度对5种不同的生长方式赋予l~5分，Gleason l分的前列腺癌分化最好；Gleason 5分分化最差。腺体分大腺体型和小腺体型，总分是大小型腺体分值的总和，为2~10分。评分越高，疾病越具有进展性，并且可根据评分预测远处转移风险及生存率。第二节临床表现、诊断与分期一、临床表现（一）症状1. 早期症状早期症状大多不明显，当肿瘤生长压迫邻近组织器官时，可出现与前列腺增生相似的尿路症状，不具有特异性。2. 局部晚期及转移症状前列腺癌侵及尿道、膀胱颈可引起下尿路症状如梗阻、刺激等。阻塞射精管会导致血精并减少射精。侵犯盆腔淋巴结并压迫髂血管可出现下肢水肿。侵及直肠时可出现直肠刺激症状或排便困难。骨转移时可出现骨痛，亦可伴有病理性骨折。若侵犯骨髓会导致全血细胞减少，转移瘤所致脊髓压迫可引起截瘫。（二）体征1. 直肠指检是诊断早期前列腺癌的首要步骤。触及前列腺腺体增大，伴有硬结或硬度不对称的腺体通常提示前列腺癌可能。晚期病人易触及肿大、质地硬、位置固定的结节状病变。2. 转移体征肝脏转移可触及肿大的肝脏或肿块，骨转移可出现局部疼痛、肿块或病理性骨折，浅表淋巴结转移可触及异常结节。二、诊断（一）临床症状及体征结合尿路症状及直肠指检检查可初步诊断。（二）活组织检查对原发肿瘤部位进行活体组织检查，是最可靠的诊断依据。目前常用的手段为经直肠超声引导下前列腺穿刺活检、会阴部针刺活检、经会阴行病理切检、浅表淋巴结切检。（三）细胞学检查1. 尿液细胞学检查：肿瘤侵犯泌尿系统，尿液癌细胞检查可为阳性结果。2. 前列腺液细胞学检查：对前列腺的局部按摩，排出液细胞学检查阳性率可达90%。（四）膀胱镜检查可见膀胱三角区内壁褶皱、结节，必要时行活组织检查。（五）影像学检查常规的影像学分期检查包括经肛门超声检查、盆腔CT或MRI和全身骨核素显像检查。1. 经肛门超声检查较准确的检查方法，能较全面地反映前列腺的大小和形态、包膜是否完整、精囊的大小和是否对称以及前列腺内部的回声等，目前主要用于引导穿刺活检。2. 盆腔CT和MRI可以确定前列腺癌的浸润深度与周围组织的关系，特异性较低。MRI波谱分析（MRS）可分析局部病灶的代谢情况，评估前列腺生物学行为，有助于临床治疗的选择。3. 全身骨核素显像检查放射性核素骨扫描是目前检查骨转移最敏感的方法，同时全身骨扫描会偶然发现前列腺癌导致的上尿路梗阻。（六）实验室检查1. 前列腺特异性抗原（prostatic specific antigen，PSA）