女性盆腔神经解剖和其临床意义.docVIP

女性盆腔神经解剖及其临床意义 兰州军区兰州总医院妇产科 刘志杰 要回答的问题 盆腔神经包括哪些？ 各条神经的起始、走行、支配的范围。 术中损伤的预防，损伤后的表现及处理。 目的：尽量避免手术时对神经的损伤，针对特定神经的功能进行手术,以治疗相应疾病。 躯体神经: 分布于盆部体表的皮肤、黏膜以及骨、关节及骨骼肌,将盆部皮肤的浅感觉(痛、温、触、压觉)和肌腱、关节的深部(本体)感觉冲动传入中枢,同时支配盆部骨骼肌的运动。 闭孔神经:有第2-4腰神经前支组成。从腰大肌内侧缘向下，经髂血管与骶髂关节之间，穿腰大肌筋膜后入小骨盆，紧贴耻骨行向位于盆侧壁前、中1/3交界处的闭膜管内口处。穿经闭膜管至股内侧部,支配股内收肌群和闭孔外肌。 生殖股神经:由第1腰神经前支小部纤维及第2腰神经大部纤维组成。沿髂总动脉外侧，在输尿管的外侧分为股支与生殖支。生殖支与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。 骶丛位于梨状肌前方，呈三角形，其尖端朝向坐骨大孔，前方有髂内动脉主干及其分支。除发出细小的肌支支配盆壁各肌外,还发出臀上神经、臀下神经、闭孔内肌神经、梨状肌神经、肛提肌神经、尾骨肌神经、肛门括约肌神经、盆内脏神经、股后皮神经、坐骨神经和阴部神经(又分出会阴神经、阴蒂背神经、肛门神经),分别经梨状肌上、下孔出盆,分布于会阴、臀部、股后部、小腿和足部。 其中坐骨神经始于腰4至骶3的神经根,经坐骨大孔的梨状肌下孔出骨盆腔,至大腿后面,走行至腘窝，分成胫神经和腓总神经。骶丛损伤将出现其神经支所支配的部位感觉和运动功能障碍。但在妇科手术时,一般不易损伤骶丛神经。 植物性神经（自主神经） 分布于盆部的内脏、血管及腺体,将盆部内环境变化的各种感觉信息传入中枢,支配平滑肌的运动,控制腺体的分泌。 1.骶交感干：有腰交感干延续而来，沿骶前孔内侧下降。至尾骨处与对侧骶交感干汇合，每条骶交感干上有3-4个神经，其节后纤维部分参与组成盆丛，部分组成灰交通支，连于骶神经与尾神经。 2.腹下丛：可分为上腹下丛、腹下神经和下腹下丛。由腰神经和胸部下段交感节发出的交感神经纤维，自腹主动脉丛下行盆腔分为两部分:①卵巢神经丛经卵巢门入卵巢,并有分支分布于输卵管。②另一支沿腹主动脉下降形成骶前神经。骶前神经又称上腹下丛，或腹下神经上丛。此从发出左、右腹下神经行至第三骶椎高度，与同侧的盆内脏神经和骶交感干的节后纤维共同组成左、右下腹下丛，又称盆丛（腹下神经下丛）。该丛位于直肠子宫颈和阴道穹窿的两侧，膀胱的后方。其纤维随髂内动脉的分支分别形成膀胱丛、子宫阴道丛和直肠丛等，随相应的血管入脏器。 3.盆内脏神经：又称盆神经，属副交感神经，较细小，共3支，由第2-4骶神经前支中的副交感神经节前纤维组成。此神经加入盆丛，与交感神经纤维一起走行至盆内脏器，在脏器附件或壁内的副交感神经节交换神经元，节后纤维分布于结肠左曲以下的消化道、盆内脏器及外阴等。 盆腔神经损伤后的临床表现与处理 闭孔神经损伤 盆腔内的走行：在髂总动、静脉的后方,腰大肌内侧下行至小骨盆侧壁,沿髂内动、静脉的外侧缘,闭孔血管伴行,穿经闭膜管至股内侧部。 行盆腔淋巴结清扫术时,特别是清扫闭孔淋巴结时,易损伤该神经。如果妇科手术中损伤该神经,则患侧大腿不能内收、内旋,并出现股内侧皮肤感觉障碍。术中如发现该神经损伤,如条件许可应即行神经吻合术。 生殖股神经损伤 盆腔内的走行：起自L1和L2神经根，向下穿过腰大肌，然后分为生殖支和股支。其中股支与股动脉伴行穿过腹股沟韧带下方,分布于股三角上部、股内侧及阴囊皮肤。生殖支穿过腹股沟管后，在女性分布于子宫圆韧带和阴阜、大阴唇。生殖股神经切断会引起腹股沟区、阴囊、阴唇、阴阜的麻木、慢性疼痛等症状。 骶前神经损伤 阻断骶前神经将会减少中枢神经系统接受的痛觉,故可用于治疗子宫内膜异位症及各种其他原因引起的盆腔疼痛。但手术时如切除神经范围过广,可导致暂时性的肠管和膀胱功能障碍,乙状结肠功能紊乱,导致便秘、乳糜样腹泻及尿频、尿急、排尿困难,还有阴道干涩,手术时切除神经长度不宜超过3-5cm。 盆内脏神经损伤 盆内脏神经有少数纤维加入阴部神经,并随之分布到阴茎或阴蒂中的勃起组织,为阴蒂勃起的主要神经,故盆内脏神经又名勃起神经。在根治性子宫切除术(Ⅲ型)清扫髂内静脉中部和子宫深静脉周围的淋巴组织及切除主韧带时容易损伤该神经,导致性功能障碍,排尿困难,尿潴留,便秘等。 盆腔神经丛(盆丛)损伤 又称腹下神经下丛,在腹膜外,位于骶骨前面和直肠两侧,平行于构成直肠旁间隙的直肠阴道韧带,与子宫血管和宫旁结缔组织共同组主韧带。盆丛神经其主要成分为交感神经及副交感神经纤维,其交感神经纤维来自骶交感干的节后纤维,而副交感神经纤维来自盆内脏神经。盆丛的纤维伴随髂内动脉的分支到达盆内脏器的周围,形成直肠丛、膀胱丛、子宫