痔疮：诊断及治疗.pdfVIP

1 Just in time 疮：诊断与治疗 学习成果 成本单元的学习后，您应该了解： 肛管解剖结构 痔病的症状和指征 直肠出血的鉴别诊断 怎样在初级护理阶段治疗痔疮患者，以及何时转诊给专科医生 怎样向患者提供关于痔疮治疗的风险和益处的建议。 关于作者 Simon Middleton 是英国皇家伯克郡医院(Royal Berkshire Hospital) 的一名结直肠科外科主任医生。他的专业 方向包括痔疮的现代疗法。 Arnold Goede 是英国皇家伯克郡医院普通外科的一名主治医生。 为什么我们要撰写本单元 痔疮是一种常见的疾病，但通常处理不当。患者可能为直肠检查和必要的手术治疗而担忧，还可能会担心自 己是否患有更严重的疾病，例如直肠癌。因此，临床医生必须了解怎样对出现痔疮症状的患者进行评估、检查 和治疗。 1 Just in time 疮：诊断与治疗 要点 痔疮治疗可采用保守性、非手术方法或手术方法 内痔患者通常出现无痛性的直肠出血 外痔患者通常在肛门附近有不舒服的肿胀感以及直肠出血 患者可能将其症状归为痔疮，但是他们可能患有其它病症，例如直肠癌 临床经验 您应该建议所有痔疮患者在饮食中增加纤维和液体的摄入 您应该在受过培训的行为监督人的监视下检查患者 您应该对所有出现直肠出血症状的患者进行直肠指诊 您应该仔细询问患者对其症状存在的担忧，特别是当他们担心肠癌时 1 Just in time 疮：诊断与治疗 什么是 疮？ 痔疮是增大的肛管血管垫。这 血管垫参与控制排便。1 痔疮有多普遍？ 2 一篇评论文章揭示，西方国家约30% 的人患有痔疮。 很难估计痔疮的真实发病率，因为患者通常不愿意为此 病就诊。 解剖结构 肛管的解剖结构可以采用钟表表面的计数系统进行描述，这 方法最为满意。在用该系统中，当患者处于膀胱 截石位时，12 点代表肛管的前部，和齿状线的距离。 图1. 肛管解剖结构图。齿状线下方的肛门皮肤来源于鳞状上皮细胞，对触碰敏感。这是鳞状上皮细胞癌的可 能发源地。齿状线上方的肛门粘膜为不敏感的柱状细胞。 肛管周围的血管垫控制排便。这 血管垫为充满血液、纤维组织和平滑肌的区域。它们可改变大小并紧密闭合 （气密）。在安静状态下，肛门括约肌产生一定的压力，可控制大便排出。这通常是由肛门内括约肌的不随意 肌收缩实现的。血管垫提供15% 的肛门静止压力。 齿状线是肛管内的一条波状线。这是内胚层（粘膜）和外胚层（皮肤）交接的地方。齿状线以上的粘膜不敏 感，但是齿状线下方的皮肤对碰触和疼痛敏感。 肛管的血供 动脉 条直肠上动脉为肛管上半部分直到肛瓣的部分供血 2 这 条动脉与直肠中动脉及 条直肠下动脉吻合 这样形成一 动脉血管丛，为肛管和直肠粘膜供血 直肠上动脉的远端分支从粘膜下层中穿过伸向齿状线 静脉 直肠上静脉汇入门静脉系统（通过肠系膜下静脉） 直肠中静脉和下静脉通过阴部静脉汇入体静脉系统 血管垫具有浅表静脉通路和动静脉吻合 因此，痔疮患者常常表示直肠有鲜红色出血 疮的解剖结构 3 4 痔疮常见于3 点、7 点和 11 点位置。这些位置也被称为原发部位或痔蒂。 内痔和外痔均出现在这些部位。 图2. 此图显示了外 、内 和脱垂的内 疮的病理生理学 5 血管垫内的结缔组织减弱及退化即会导致痔疮。 随着年龄增大或便秘时用力过大以及血管垫膨大，即会产生 痔疮。长期充血和用力可能导致痔疮脱垂。用力可导致静脉回流减少和痔核