医嘱相干医疗基础常识.doc

医嘱相关医疗基本知识 医嘱相关医疗基本知识 由于医疗与IT分属2个完全不同的行业，再加上医疗专业的特殊性，长期以来IT技术人员与医务人员交流时，存在不少的概念和认识误区，比较典型的有： 1、不收费的项目可以不进医嘱单 在几乎现在所有的HIS中，关于医嘱的处理，应该说都是费用医嘱处理，即医嘱围绕费用转。如果仅仅从费用管理角度讲，这种医嘱处理模式是没有问题的，但是如果从临床角度看待，这样处理后得到的医嘱单，应该叫费用单还是医嘱单？有多少是完全符合规范的？软件做成这样了，医院与临床医生可能更多的是无奈，也就只有彼此相互容忍了。 造成原因很简单：历史发展问题。早期的HIS没有涉及到临床信息处理，仅仅是为解决临床医疗费用管理问题而研发的，所以在处理医嘱时，完全按照费用管理模式管理医嘱。随着医院信息化建设推进，尤其是病历电子化后，医嘱作为病历的重要组成部分，医嘱电子化也必需遵循《病历书写基本规范》要求。 2、处方不是医嘱 按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》中的定义“医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令”，处方当然是医嘱。关于医嘱的定义、解释、处理、注意事项会在后续文章中探讨。 3、病历就是医疗活动的记录 按照卫生部2010年颁布的《病历书写基本规范》中的定义“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历”，即病历是所有医疗活动记录。但是病历的作用仅仅是记录吗？ 大家都知道病历是医疗过程的记录，但是几乎所有的人，包括很多医生自己都忽略或忘记了，病历书写还是训练临床低年资医生严谨思维方式的重要手段。老一辈医学家张孝骞老师曾经说过“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终生不改的习惯，即在诊务繁忙之中，也能如条件反射般运用——在诊治病人过程中不遗漏任何要点的能力。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。还有谁记得，上学时老师们强调的“查你所写，写你所查”的临床思维模式和病历书写要求？ 15年前我也是一个医生，写大病历的数量没有30份也有20份吧，入院病历应该在200份以上，那时的病历书写全靠钢笔和纸张，真希望有个能复写的工具来解决大篇幅重复书写的问题，不过虽然写得累，但通过训练养成的严谨思维模式至今受益匪浅。现在的电子病历系统，全部都是在文字编辑器基础上实现的，确实大幅度减轻了临床医务人员的病历书写工作量，但是随意的复制粘贴、大量模板的运用，让病历书写者失去了这种思维模式的训练机会。这种危害在近几年内不会体现出来，但是当没有接受过这样训练的医生开始在临床中占中坚力量时，其影响和危害就会暴露，并有可能持续一代，甚至多代人。 在此呼吁和提醒各位，尤其是临床工作的各位老师，对病历的认识，不能仅仅停留在记录上，还应意识到书写病历是训练低年资医师临床严谨思维模式的重要手段。 4、病历不包括医嘱 前不久还有人在问，病历包不包括医嘱？再次强调：病历是所有医疗活动记录，不仅包括医嘱，还包括护理文书等。病历不仅仅由医生书写，只要是与医疗活动相关的记录，无论是谁书写，都是属于病历范畴。 另外不要把病历和病案的概念混淆。病案是指由医疗机构的病案管理部门按相关规定保存的，按规范记录的病人疾病表现和诊疗情况的档案。病案是一种档案，病历是所有医疗活动记录，病历涵盖了病案。 5、药物就是药品 按照《中华人民共和国药品管理法》中的定义，药物和药品是2个概念，可以这样来理解：药物是同类化学物质的统称，药品是药物经过加工后形成的具体的商品。 在临床上，医务人员在日常交流及病历书写过程中，一般不会特别调药物与药品的区别，但是涉及到具体内容时，都能够相互明白。尤其是卫生部2007年颁布《处方管理办法》后，要求医生写处方和下医嘱，必须统一使用“经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称”，即药品化学名称。在大多数情况下，药物名称其实也是药品的化学名称。过去在电子医嘱和电子处方以前，临床医生下达用药医嘱时，一般都填写的是药物名称，然后交由药房药剂师进行调剂，药剂师会根据药物用量、用法，以及当前库存量，在1个或多个同种药物但不同种药品间调剂。即医生的处方和医嘱中，用的是药物概念，通过药剂师调剂后成为具体的药品。 很遗憾，几乎所有的医院上HIS后，为便于计算机管理和计费，都改变了这个流程，让医生直接指定药品。虽然这个改变没有什么大问题，但一个很重要的流程——药剂师调剂工作被忽略了。要知道药剂师的调剂工作不仅仅是配药，还要对处方进行审核、评估及合理用药管理，其中选择价格合适、剂量合适的药品是药剂师调剂工作中重要的一环。 6、ICD10就是临床诊断 ICD是国际疾病分类（international Classification of diseases）的缩写，目前全世