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新修订GSP认证申报资料模版 GSP认证申报资料审查表 审 查 项 目 审查 结果 一、药品经营质量管理规范认证申请书（2份） 二、《药品经营许可证》、营业执照正副本、《药品GSP认证证书》复印件（初次申请认证的不需提供）（各2份） 三、企业组织机构及质量管理组织机构图 四、企业员工花名册 五、法定代表人企业负责人、质量管理员简历任职、身份证、学历证明（毕业证、学位证等）、执业药师须提供执业药师注册证复印件 六、企业无违规经营假劣药品的说明 七、企业药品经营质量管理制度文件目录 八、企业部门岗位职责文件目录 九、企业操作规程文件目录 十、企业设施、设备情况表 十一、企业经营场所和仓库的平面布局图 十二、申报材料真实性自我保证声明 十三、GSP认证缴费发票复印件 资料初审人：　　　　　　　　　 审查日期：　　　年　　月　　日 资料复审人：　　　　　　　　　 复审日期：　　　年　　月　　日 注：本表所列材料均由企业加盖公章，初审部门根据审查结果填写。 “审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 　 (公章) 填报日期： 　 年 月 日 受理部门： 永州市食品药品监督管理局 受理日期： 　　年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书中企业基本情况时，要对企业变更情况和近一年来购进、销售药品品规数量和金额予以具体介绍。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 注册地址 仓库地址 经营方式 零售□ 连锁门店□ 经营范围 中成药□ 中药饮片□ 化学药制剂□抗生素制剂□ 生化药品□ 生物制品□ 经济性质 开办时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 个体经营者不填 技术职称 企业负责人 联系手机 电子邮箱 企业质量负责人 职务 技术职称 处方审核人 职务 技术职称 联系人 电话 传真 企 业 基 本 情 况 市县药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经营假劣药品的问题 无 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 经办人： 年 月 日（公章） 审 查 意 见 经办人： 审查人： 年 　 月 　日（公章） 市级药品监督管理部门受理意见 　　　　　　 　　　　　　　　　　 受理人：　 　　　 年　　月　　日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 年 月 日 组长： 组员： 公示情况 公示时间 公示形式： 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 至： 年 月 日 公示号： 市局政务公开信息网 市级药监部门审批意见 审查意见 审 查 人： 年 月 日 审核意见 审 核 人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审定意见 审 定 人：　　　 年　　　月　　 日 审核人： 年 月 日 审批意见 审 批 人：　 年　　　月　　 日（公章） 发证信息 企业名称 经营地址 认证范围：中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、