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基层高血压分级诊疗路径探索 　　王胜煌，现任宁波市心脑血管病防治临床指导中心办公室主任，浙江大学宁波医院心脏中心副主任、国家级全科医学培训基地负责人、宁波市重点学科带头人、心血管内科主任医师。宁波大学医学院教授、硕士研究生导师。兼任中国医师协会高血压专业委员会委员、中国高血压联盟理事会理事、中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓防治分会常委、海峡两岸医药交流协会全科医学专业委员会委员、浙江省医学会全科医学委员会副主任委员、浙江省中西医结合学会心血管专业委员会副主任委员、《心脑血管病防治》杂志编委会委员等 《中国心血管病报告2014》估计全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，脑卒中至少700万。根据2009-2010年相关调查显示，高血压知晓率为42.6%，治疗率为34.1%，控制率为9.3‰治疗控制率为27.4% 我国90%的高血压患者就诊于_城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军，只有提高基层医生管理高血压的技能，规范治疗和管理高血压人群，才能真正提高高血压的控制率。但是，由于我国地域辽阔，东西部经济差别较大，基层医疗水平参差不齐，导致指南从理论到实践，以及在实施过程中产生了巨大的差异。因此，积极响应政府号召，探索一种可操作性强、易于掌握的基层高血压分级诊疗路径，是当前的重要课题 我们将从基层高血压的特点、基层高血压的管理、药物治疗策略出发，来探索宁波基层高血压分级诊疗路径，旨在为基层高血压人群防治与分级诊疗寻找一个“捷径”。我国高血压人群特点 以2、3级高血压患者为主刘力生教授等2004年发表在《中华心血管病》杂志上的调查显示，我国2、3级高血压患者占所有高血压患者的近75%。胡大一教授组织的China STATUS调查中的患者大部分为2、3级高血压，2、3级高血压患者合计占66.1%，高血压达标率仅为31.1% 合并危险因素者较多CONSIDER研究显示，中国高血压合并危险因素的患者近90%，多种危险因素并存，会导致靶器官损害和器官合并症的病情加重。2013-2014年中国高血压心血管危险管理工程浙江省调查人群结果显示，91.69%的高血压患者伴有1个心血管危险因素，其中16.43%的患者伴有1个心血管危险因素，24.13%的患者伴有2个心血管危险因素，21.59%的患者伴有3个心血管危险因素，25.77%的患者合并高达4个心血管危险因素 危险因素中最常见的是缺乏运动，高达56.10%，其余依次是脂代谢异常（36.10%）、吸烟（34.77%）、肥胖（31.28%）、糖代谢异常（36.10%）。调查还显示，该高血压人群的治疗率为85.51%，但治疗达标率仅为34.47% 总之，我国现有高血压患者众多，90%的患者分布在基层（乡村/城镇社区）。但广大基层医疗水平相对落后，人群防治疾病意识淡薄，基层作为高血压防治的主战场，基层医生作为高血压防治的主力军，若不能很好掌握和灵活应用指南，高血压的防治就达不到“广覆盖”的目的 我国人群高血压知晓率、治疗率及控制率较低，其原因是多方面的，其中与基层医生高血压防治知识和技能欠缺有很大关系。比如社区医生进行高血压分层评估困难，以及患者依从性差、对社区医师的信任度低等 基层高血压人群的血压管理 血压测量的有效方法血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医生工作考核的主要指标。因此，推广规范化的血压测量尤为重要 血压测量方法①诊室血压；②动态血压；③家庭自测血压 美国指南推荐：家庭自测血压有利于患者监测降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性 家庭血压测量的优势①可靠性强：家庭血压测量与诊室血压相比可靠性强，如用无线传输血压数据，更能及时、准确地反映到医生或血压管理工作平台，有利于医生准确掌握高血压的控制情况和控制率；②真实性好：初诊或需要改变治疗方案的高血压患者，家庭自测血压7d，取后6d血压平均值作为治疗参考的血压值，能够真实反映患者清醒状态的血压水平；③简便易行：在家自测血压，不需到医院或诊室，方便测量，尤其方便老年患者和工作忙的职业人群；④高效管理：家庭血压自测数据直接进入居民健康卡档案，有利于社区医生提高工作效率 家庭自测血压是实现基层高血压远程管理与分级诊疗的主要手段这项技术的应用有利于知悉高血压患者的真实血压管理情况，有利于全科医师高效率管理高血压人群，有利于提高基层高血压患者对于血压管理的积极性，使高血压人群由被动的被管理者变成血压管理的实施者和管理者。更重要的是，通过血压的监测和情况的反馈，使高血压患者和全科医师真正结合起来，成为共同管理者。家庭自测血压的应用保证了基层高血压管理的可靠性和真实性，对于长期管理效果评价意