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第十三章 利尿药 掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等的药理 作用、临床应用、不良反应及防治。 熟悉甘露醇的作用特点。 比较各类利尿药、脱水药的作用特点。 了解其他利尿药、脱水药的作用特点。 利尿药 作用于肾脏，促进水和电解质排出，减少细胞外液，使尿量增加的药物。主要用来治疗水肿和腹水，还可治疗其它疾病：如高血压、尿崩症、肾结石等。 类别 药物 作用部位 高效能 呋塞米 髓袢升支粗段 (Na+-K+-2CI- ) 中效能 噻嗪类 远曲小管近端 (NaCl ) 低效能 螺内酯 远曲小管和集合管 (Na+-K+ 交换） 乙酰唑胺 近曲小管 (抑制碳酸酐酶) 第一节 利尿药作用的生理学和药理学基础 尿液的生成是通过 ？ 而实现的？ A. 肾小球滤过 肾小球滤过 （一）近曲小管重吸收过程 约65％～70%的Na＋ 被重吸收 通过Na+-H+交换进行 转运 H+的产生需碳酸酐酶（CA)，CAI 可抑制该过程。 近曲小管上皮细胞含丰富的CA （二）髓袢升支粗段重吸收过程 ☆30%~35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收 。 ☆ Na+-K+-2Cl-共同转运系统 ☆此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，但不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。 （三）远曲小管和集合管重吸收过程 约5%～10% Na+ 被重吸收 远曲小管：Na+-Cl-交换 集合管： Na+-H+、Na+-K+交换 Na+-K+交换受醛固酮调节 第二节 影响电解质转运的利尿药 一、高效能利尿药 呋塞米 依他尼酸 布美他尼 托拉塞米 呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿) （一）药理作用： 1.利尿作用：强大 ●Na+的重吸收：99.4%→70％～80％ ●持续大剂量给药，可使成人一日排尿50～60L ●强大的利尿作用，使血液浓缩，血浆渗透压 升高，引起组织脱水 利尿作用机制 髓袢升支粗段皮质和髓质部 抑制Na+-K+-2CI-共同转运系统 ? Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 ? 髓质间液 NaCl减少?髓质渗 透压降低，降低了尿液的稀释 功能和浓缩功能，集合管重吸 收水减少。 尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、 *Ca2+、*Mg2+ 增加。 2. 扩血管作用 ●扩张全身静脉,?增加心力衰竭患者全身静脉 容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 ●扩张肾血管，增加肾血流量。 （二）临床应用 1.急性肺水肿和脑水肿： ● i.v.呋塞米20～40mg是治疗急性肺水肿快捷、 有效的急救措施。 ●伴左心衰的脑水肿也有良效。 2.其他各类严重水肿：心、肝、肾性水肿 其它利尿药无效的严重水肿 3.急慢性肾功能不全： 4.加速毒物排泄：配合输液（强心苷中毒除外） 5.高钙血症 （三）不良反应 1.水与电解质紊乱：四低 ●低血容量、 ●监测血钾浓度，及时补钾或与保钾利尿药合用 ●长期应用－－低血镁 2.耳毒性：耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 ●合用氨基糖苷类抗生素易发生，可致永久性耳聋 3.胃肠反应：恶心、呕吐、胃肠出血等 4.高尿酸血症：诱发痛风 5. 其它： 过敏反应、粒细胞减少、血小板减少、溶血 性贫血、过敏性间质性肾炎等。 久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等 老年人更易引起低血压、电解质紊乱、血栓及 肾功能损害。 严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。 二、中效能利尿药 ●氢氯噻嗪 ●氯噻嗪 ●吲哒帕胺 ●氯噻酮（氯酞酮） 氢氯噻嗪 （一）药理作用： 1.利尿作用：温和、持久 2.抗利尿作用： 3.降压作用： 早期：利尿 →血容量减少 长期：血管扩张→血压下降 1、利尿作用 抑制远曲小管 Na+ -Cl- 转运子 ? 抑制NaCl 重吸收?尿排Na+、 Cl － 、水、 *K + ? 但钙重吸收增加，尿排钙减少 还可抑制碳酸酐酶的活性 *远曲小管N