住院病历评分标准 - 中山大学附属第一医院 中山大学附属 .docVIP

中山一院运行病历质量评分标准（试行） 姓名： 住院号： 入院科室： 床号： 入院日期：20 年 月 日 质控员： 工号： 总评分： 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 入院 记录 28分 一般项目 2 一般项目齐全准确(10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者) 缺项或填写不规范 0.5/项 主诉 2 1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字，未能导出第一诊断 1 2.主诉体现症状+(部位)+持续时间，原则上不用诊断名称代替(反复化疗患者除外) 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的 1 现病史 8 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚 1/项 3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描述 1.5/项 5.一般情况（饮食、睡眠、二便等） 缺一般情况描述 0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不正确 2 既往史 3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项 2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史 缺手术史、传染病史、输血史 1/项 3.药物过敏史 缺药物过敏史或与首页不一致 1 个人史 2 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史 个人史描述有遗漏 1 2.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 1/项 家族史 2 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.5 2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5/项 体格检查 5 1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者 1/项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分； 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3.专科检查和重点检查全面、正确 专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2/项 ★遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查 乙级 项目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 续上 辅助检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查应注明医院名称 辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断 3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，伴发病排列最后 无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范 2 ★主要疾病漏诊 丙级 遗漏诊断 1 /个 2.入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成， 由本院合法执业的医师书写并签名 ★入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非本院合法执业医师书写 乙级 3.由主治或以上医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期 （一律用红色墨水笔，每页修改3处以上或字迹潦草应重抄后再签名） 主治或以上医师未按时修改及签名扣2分，未签时间扣0.5分 2 首次病程记录 7 1.首次病程记录由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成 ★首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，或由非本院合法执业医师书写 乙级 2.由主治或以上医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期 （一律用红色墨水笔，每页修改3处以上或字迹潦草应重抄后再签名） 主治或以上医师未按时修改及签名扣2分，未签时间扣0.5分 2 3.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼 2 4. 拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论