设置医疗机构请求书.docVIP

设置医疗机构申请书 设置医疗机构申请书 申办人姓名： 拟申办医疗机构名称： 医疗机构法定代表人姓名： 医疗机构主要负责人姓名： 申办医疗机构地址： 登记号(医疗机构代码)： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期： 年 月 日 填 表 要 求 1、此表由霸州市卫生局根据国家有关法律、法规、政策规定并结合我市实际工作需要拟制，为单位和个人申请《医疗机构执业许可证》专用。 2、本申请表所有内容及所附有关资料是核发《医疗机构执业许可证》的依据，必须确保真实、有效。 3、本申请表一律用蓝色、黑色钢笔或碳素笔填写，不得涂改。 《设置医疗机构申请书》（封面）填表说明 1、申办人姓名是指拟申办设置医疗机构的单位或个人。 2、拟申办医疗机构的名称应符合《医疗机构管理条例实施细则》第四十条、第四十一条、第四十二条、第四十三条、第四十四条、第四十五条的规定。其中： ⑴ 拟申请“诊所”“中医诊所”类的，其名称应为：霸州市×××（本人姓名或诊疗科目）诊所；如霸州市张三诊所、霸州市李四骨科诊所。 ⑵拟申请“村卫生所”类的，凡承担预防保健任务的，其名称为×××乡（镇）×××村（街）×××（应为个人姓名）卫生所；如岔河集乡李庄村李四卫生所。 不承担预防保健任务的，其名称为×××乡（镇）×××村（街）×××（应为个人姓名）卫生室；如岔河集乡李庄村王五卫生室。 申请其他类别医疗机构名称的，由市卫生局另行核准。 3、申办医疗机构地址在乡村的应明确填写×××乡（镇）×××村（街）；在市区或城镇的应明确填写所在街道及门牌号。 4、登记号（医疗机构代码）由市卫生局统一编制填写。 5、申请日期为申请人提交上报乡镇卫生院的日期。 《医疗机构法定代表人（主要负责人）登记表》填表说明 1、根据民法通则有关法人单位的规定，医院（民办医院、社会办医医院）、卫生院具有独立法人资格，院长是医疗机构的法定代表人。 2、根据民法通则有关法人单位的规定，申办的医疗机构是机关、企业、事业单位（如某局机关、某公司、某学校、某卫生院、某医院）投资兴办的（如医务室、分院、门诊部、分诊部等），该医疗机构不具有独立的法人资格，不能独立承担民事责任，该机关、企业、事业单位的法定代表人（局长、董事长、校长、院长）是该医疗的法定代表人； 3、申办个人独资的个体诊所、卫生所、卫生室的属民法通则规定的“其他组织”，不是独立法人，其投资人为即为承担民事责任的“主要负责人”。 4、申办医疗机构法定代表人和主要负责人为同一人的，只需填写一份本表；不为同一人的，需分别填写本表，并在本人身份一栏中相应方框内划钩。 5、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。 6、工作学习简历由小学填写至今。 7、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。 9、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件裁剪后依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。 复印件应复印证书的封面、粘贴照片页、印章页、主要内容记载页等主要部分。 10、本表需由本人签字（按押），所填写内容的真实性由签字人负责。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2张，其中1张粘贴在登记表右上角贴照片处。 《医疗机构从业人员登记表》填表说明 1、拟在申办医疗机构的从业的人员每人填写一份。 2、工作关系一栏按从业人员与医疗机构的关系在相应方框内划钩。 3、工作岗位一栏按从业人员在医疗机构中所从事工作在相应方框内划钩。 4、出生年月一栏应填写4位数年份。如19××年。文化程度一栏填写本人已取得的最高学历。 5、工作学习简历由小学填写至今。 6、家庭成员及主要社会关系填写现健在的成年近亲属，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 7、身份证复印件剪切后粘贴在身份证粘贴栏。 8、本人最高学历的《毕业证书》、《专业技术职务任职资格证书》、《医师执业证书》、《预防接种资格证书》、《母婴保健技术考核合格证书》、《乡村医生执业证书》等应同时上报原件和复印件，原件经市卫生局审核后退回，复印件依次粘贴在资格证书复印件粘贴栏内。 复印件应复印证书的封面